雷公藤制劑治療類風濕性關節炎有效性和安全性評價

湯淑彧，趙玉山，趙麗霞，陳 斯，郭亦媛*

(1空軍青島航空醫學鑒定訓練中心，山東 青島 266071;2沂南縣人民醫院;3山東大學齊魯醫院;4濟南大學)

類風濕關節炎(RA)是一種以關節滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病，致殘率較高，至今尚無特效療法，主要為針對炎癥及后遺癥的綜合治療。近年來，雷公藤治療RA的報道較多，且取得較好療效。近期我們檢索了近30年來有關雷公藤治療RA的相關文獻，對其臨床療效進行系統評價，旨在為雷公藤在RA的中應用提供循證醫學參考。

1 研究方法

1.1 文獻來源及質量評價 以雷公藤、RA、類風濕關節炎、隨機試驗等為關鍵詞，分別檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫藥數據庫(CBM-disk)、中文科技期刊數據庫(VIP)，中國重要會議全文數據庫，以“Arthritis，Rheumatoid”“Tfiptrygium”為主題詞，分別檢索 Medline、EMbase、Cochrane Library的臨床對照試驗注冊庫，并跟蹤檢索相關綜述、論文的參考文獻。手工檢索圖書館內相關醫藥類的雜志，所檢索的文獻時間為1980～2010年。由兩名評價員各自獨立進行文獻選擇、評價和數據提取，如遇分歧通過討論或征求第三者的意見。根據Jadad等制定的評分標準評價納入文獻質量:正確提出隨機分配方法計2分、隨機分配但未描述具體方法計1分;正確描述雙盲計2分，僅陳述使用盲法但未描述具體方法計1分;描述失訪、退出試驗的原因和例數計1分。總得分1～2分視為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

1.2 納入及排除標準 ①研究對象:符合1987年美國風濕病協會制定的診斷標準，16歲以上，排除其他自身免疫性疾病;②研究類型:以藥物雷公藤治療RA有效性和安全性為研究目的的隨機對照研究或臨床對照研究;③干預措施:以雷公藤藥物為主要干預措施。排除標準:①比較不同雷公藤制劑或雷公藤不同部位的療效的臨床試驗，治療組和對照組都含有雷公藤的臨床試驗;②對使用的雷公藤制劑描述不清的臨床研究;③雷公藤作用于特殊年齡患者的臨床研究。

1.3 結果評價指標 ①美國風濕病協會提出的RA病情療效標準;②有效率;③不良反應;④關于RA的重要指標，如血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)等。

1.4 數據分析 采用Cochrane協作網提供的Revman 5.0軟件進行統計學處理。各研究間的統計學異質性用χ2檢驗。研究間不存在顯著異質性時，采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型。檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到110篇文獻，其中11篇高質量文獻(2327 例 RA 患者)［1～11］納入實驗。研究均在國內完成，1篇未提及療程，2篇療程≤1個月;3篇療程1～2個月，4篇療程2～3個月，1篇療程6個月。對照組藥物包括非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤(MTX)、強的松等。所有研究均為隨機分組。

2.2 臨床效果評價

2.2.1 ESR 共5篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間具有統計學異質性(P＜0.01，I2=92%)，WMD 為 -8.50［95%CI(-15.29，-1.71)］，組間有統計學差異(P ＜0.05);2 項研究對照藥物為MTX，研究間具有統計學異質性(P＜0.01，I2=100%)，WMD 為 -28.58［95%CI(-73.40，16.25)］，組間無明顯統計學差異。表明雷公藤及非甾體抗炎藥、MTX均可降低ESR，但雷公藤的效果好于非甾體抗炎藥。

2.2.2 CRP 共2篇。對照藥物為MTX。研究間具有統計學異質性(P ＜0.01，I2=95%)，WMD 為-7.38［95%CI(-15.32，0.56)］，組間無顯著統計學差異。表明雷公藤及MTX均能降低CRP，其效果相當。

2.2.3 觸痛關節數 共6篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間有統計學異質性(P＜0.01，I2=85%)，WMD 為 -2.38［95%CI(-3.31，-1.44)］，組間有顯著差異(P ＜0.01);2 項研究以MTX為對照，研究間無統計學異質性(P=0.13，I2=57%)，WMD 為 -2.64［95%CI(-3.51，-1.77)］，組間有統計學差異(P ＜0.01);1 項研究以與其他減緩病情藥物對照，WMD為-0.20［95%CI(-0.45，0.05)］，組間無統計學差異。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能減少觸痛關節數，但雷公藤制劑的療效顯著優于非甾體抗炎藥和MTX。

2.2.4 腫脹關節數 共4篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間具有統計學異質性(P＜0.01，I2=95%)，WMD 為 -1.46［95%CI(-2.15，-0.77)］，組間有顯著統計學差異(P ＜0.01);1 項研究對照藥物為 MTX，WMD為 -2.25［95%CI(-2.93，-1.57)］，組間有明顯統計學差異(P ＜0.01)。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能減少腫脹關節數，但是雷公藤制劑的療效要優于其他藥物。

2.2.5 晨僵時間 共5篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間具有統計學異質性(P＜0.01，I2=99%)，WMD 為 -6.87［95%CI(-15.48，1.75)］，組間無統計學差異;2項研究對照藥物為MTX，研究間具有統計學異質性(P ＜0.01，I2=91%)，WMD 為 -26.29［95%CI(-40.74，-11.84)］，組間比較有統計學差異(P ＜0.05)。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能減少晨僵時間，且雷公藤制劑療效優于MTX。

2.2.6 RF 共4篇。2項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間無顯著統計學異質性(P=0.25，I2=25%)，WMD 為 -12.27［95%CI(-16.94，-7.60)］，組間有明顯統計學差異(P ＜0.01);2 項研究對照藥物為MTX，研究間具有統計學異質性(P＜ 0.01，I2=95%)，WMD 為 -35.51［95%CI(-79.23，9.22)］，組間無統計學差異。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能降低類風濕因子水平，雷公藤制劑效果優于非甾體抗炎藥。

2.2.7 無效率 8篇。2項以非甾體抗炎藥為對照，研究間無統計學異質性(P=0.46，I2=0)，WMD為 0.08［95%CI(0.04，0.19)］，組間差異有統計學意義(P＜0.01);3項以MTX為對照，研究間有統計學異質性(P=0.02，I2=73%)，WMD 為 0.45［95%CI(0.29，0.70)］，組間差異有統計學意義(P ＜0.01);3項以其他減緩病情藥物為對照，研究間無統計學異質性(P=0.11，I2=55%)，WMD 為 0.18［95%CI(0.09，0.34)］，組間比較有統計學差異(P＜0.01)。表明雷公藤制劑和對照藥物均有無效病例，但雷公藤制劑的有效率顯著高于對照藥物。

3 討論

RA治療目的為控制關節及組織炎癥，緩解癥狀;保持關節功能和防止畸形;修復受損關節以減輕疼痛和恢復功能。雷公藤為植物衛矛科雷公藤的根，主要性味苦，辛，涼，毒性極大。研究表明，雷公藤可以改善患者的關節壓痛指數、晨僵時問、腫脹的關節數、血沉、CRP等指標，但其對血液系統、消化系統、泌尿系統、生殖系統均有危害。本次評價的主要指標有ESR、CRP、觸痛關節數、腫脹關節數、晨僵時間、RF以及無效率。按對照組干預措施不同對不同指標進行亞組分析，結果表明雷公藤對RA治療是有效的。

本次系統評價納入的文獻中有不良反應的報告，包括血液、消化系統等，共52例，以胃部不適居多。但大部分提及停藥癥狀緩解或消除，未對出現的不良反應進行評價，故不能確定雷公藤治療RA的安全性。循證醫學分析是對現有研究的再次分析，其文獻來源受到多方面的限制。因本研究評價的隨機對照試驗質量不高;另外，循證醫學分析結論的權威性和科學性是相對的，主要靠不同研究的異質性和研究資料及其數量的不斷積累，不同的研究針對不同患者，故結論會出現差異。應用相關循證醫學分析結果應注意上述局限性。

綜上所述，雷公藤制劑治療RF效果確切，其總有效率高于對照藥物。

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