微創剖胸入路行胸椎前路手術 42例報告

(青島市胸科醫院，山東青島 266043)

2005年6月～2009年12月，我們采用腋下小切口微創剖胸行胸椎椎體爆裂性骨折并脊髓損傷、胸椎結核椎體破壞并椎旁膿腫、胸椎原發和轉移性腫瘤的手術治療，經臨床觀察效果良好。現報告如下。

臨床資料:經腋下小切口微創剖胸手術 42例，男 18例、女 24例，年齡 9～65歲，平均 31.1歲。其中椎體爆裂性骨折 6例，伴有脊髓損傷 5例，均后柱結構良好;胸椎結核 32例，其中 6例胸腔內有不同程度粘連，26例有輕度后凸畸形;胸椎轉移瘤 3例，單純椎體破壞;胸椎骨巨細胞瘤 1例。患者均無心、肺功能異常，均可耐受手術。

方法:術前根據癥狀、體征及影像學資料確定左側或者右側臥位，雙上肢向前伸直 90°，并置于雙層托架上，臥側的下肢屈髖 45°、屈膝 90°，兩下肢間墊以軟墊。沿腋中線或背闊肌前緣以患椎水平為中心，切開一長 8～12 cm的直切口，逐層切開皮膚、皮下組織與胸壁肌肉，適當游離皮瓣以顯露背闊肌和部分斜方肌淺面。于背闊肌前緣縱向切開肌膜，游離背闊肌、斜方肌深面，同時游離胸背、胸長神經及胸外側動靜脈，同背闊肌一并牽向后方。據患椎位置自上一肋進胸，切開前鋸肌肌膜并沿其走形方向鈍性分離前鋸肌，顯露肋骨，切開剝離肋骨膜，切除一根肋骨，撐開器可撐開一 10 cm×10 cm的空間;切開壁層胸膜，進胸，推開肺臟，顯露患椎。骨折患者徹底清除碎骨塊和解除脊髓壓迫，充分止血后鈦網碎骨塊植骨固定。脊椎結核患者徹底清除病灶內死骨及膿腫，摘除融合節段椎間盤纖維板，充分椎管減壓，肋骨捆綁植骨，或者髂骨塊植骨，單釘棒或者釘板系統固定，固定節段最高達 T3椎體，最低可達 L1椎體。腫瘤患者清除病灶，不破壞軟骨板，椎體切除后采用鈦網骨水泥填充，前路單釘單棒內固定。放置經胸膜外病灶內負壓引流管，和術側胸腔內閉式引流管，修補胸膜，縫合肋間肌，前鋸肌原位覆蓋并縫合肌膜，于背闊肌前緣附著處縫合背闊肌，常規皮下、皮膚縫合，胸帶加壓固定。

結果:患者均順利完成手術，手術時間較傳統切口縮短，術中出血及術后胸腔引流量也明顯減少，術后切口疼痛時間較短(一般為 3～5 d)。各病例均未出現肺不張、肺部感染等情況，術后肩關節活動無明顯影響。

討論:目前，隨著開胸切口的演變、麻醉的進步、手術器械的更新，適應臨床胸椎病變治療的手術切口越來越多。標準后外側切口手術野暴露充分，手術操作范圍廣，能滿足絕大多數胸部操作的需要。但其切口較長，胸背部肌肉橫斷較多，組織損傷大，加之術中肩胛骨牽拉可導致術后肩關節活動功能暫時性障礙。近年來微創手術的概念越來越受到人們的重視，胸椎微創手術對患者術后正常功能的恢復具有重要的意義。

微創剖胸入路在胸外科應用后效果良好。胸椎手術要求創傷小、能夠充分顯露病變、徹底清除病灶、椎管減壓、完成植骨融合、內固定，最終達到病灶清除、骨性融合。因此，完成病灶的充分顯露，最大程度減少對機體的損傷成為手術切口選擇的關鍵。通過對 42例臨床資料的總結，我們認為微創剖胸入路主要有以下優點:①不破壞脊柱后柱結構，脊柱穩定性好;②切口小，出血少，不切斷肌肉;③肩關節活動不受影響;④手術時間短，切口創傷小，有利于患者術后早期呼吸功能的恢復，減少術后肺部感染率;⑤切口隱蔽美觀;⑥術后切口疼痛輕，持續時間短，能夠提高生活質量;⑦對于上胸椎手術可以避開肩胛骨的阻擋優勢更加明顯;⑧可以同時完成胸椎輕度后凸畸形的矯正。