釘鉤棒組合治療腰椎峽部裂 9例體會(huì)

(欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州 535000)

2007年5月～2008年10月，我們采用椎弓根螺釘、椎板鉤和連接棒組合治療腰椎峽部裂 9例取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組共 9例，男 6例、女 3例，年齡 1 8～37歲、平均 2 8.6歲，病程 6個(gè)月 ～ 5a，平均 2 .5 a。 其中有明確外傷史者僅 2例，余無(wú)確切誘因。病變部位:L31例，L43例，L55例，均為雙側(cè)峽部裂。患者均有明確的下腰痛，3例偶有下肢放射性疼痛或麻木，均無(wú)間歇性跛行和神經(jīng)根受壓體征。X線片檢查椎間隙無(wú)明顯狹窄，過(guò)伸過(guò)屈位無(wú)明顯角度、位移改變;MRI檢查顯示椎間盤無(wú)明顯突出。所有患者經(jīng)過(guò)至少 6個(gè)月保守治療，療效不明顯，自愿接受該手術(shù)。

方法:全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位后正中縱行切口。在骨膜下剝離，顯露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突和雙側(cè)椎弓峽部崩裂處，用尖嘴咬骨鉗和刮匙仔細(xì)清除峽部崩裂處的瘢痕組織和硬化骨質(zhì)，對(duì)有部分合并下肢癥狀者作椎板間開(kāi)窗以切除增厚的黃韌帶并擴(kuò)大神經(jīng)根管。以上關(guān)節(jié)突外緣縱向切線與橫突水平中線的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，咬除進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)，用開(kāi)孔錐打孔，與腰椎矢狀面成 10°～15°夾角置入直徑及長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘;椎弓根螺釘頭槽開(kāi)口與中線成 15°～30°夾角，椎板下緣黃韌帶附著處稍作分離，插入椎板鉤并卡住;安裝合適長(zhǎng)度并預(yù)彎的連接棒，于髂后上棘局部取適量松質(zhì)骨或帶皮質(zhì)的薄片狀髂骨塊填植于峽部裂隙間，椎板鉤與椎弓根釘間加壓使峽部崩裂骨折處緊靠，擰緊螺帽。術(shù)后常規(guī)抗炎預(yù)防感染等，臥床 3周，行腰背肌功能鍛煉，后帶腰圍下床活動(dòng)。

結(jié)果:9例術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間為 6～23個(gè)月，平均 15個(gè)月。療效按 MacNab′s標(biāo)準(zhǔn)，顯效(恢復(fù)工作能力，偶有腰痛或腿痛，對(duì)止痛藥無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征)7例，有效(工作能力基本恢復(fù)，間歇性輕度腰痛或放射痛，對(duì)止痛藥無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征)2例，有效率為 100%。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，相鄰椎間隙狹窄、椎體間滑移及神經(jīng)根受損等相關(guān)并發(fā)癥。所有病例經(jīng) CT檢查證實(shí)腰椎峽部裂呈骨性愈合，融合率為 100%。

討論:目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰椎峽部裂的手術(shù)方式有后路椎弓根釘棒系統(tǒng)或前路椎體間植骨融合手術(shù)，但最佳的手術(shù)方式應(yīng)該是既恢復(fù)腰椎解剖功能的穩(wěn)定性又不人為破壞其運(yùn)動(dòng)單元結(jié)構(gòu)，同時(shí)必要時(shí)可對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，而且操作簡(jiǎn)單可行便于臨床應(yīng)用。釘鉤棒組合治療腰椎峽部裂具有如下獨(dú)特優(yōu)點(diǎn):①單節(jié)段固定，不破壞正常解剖關(guān)系，兼顧了脊柱的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)，避免了節(jié)段間融合可能導(dǎo)致的相鄰節(jié)段椎間組織退變;②三柱固定，強(qiáng)度可靠，為術(shù)后早期恢復(fù)活動(dòng)，提高峽部融合率創(chuàng)造條件;③螺釘與椎板鉤加壓緊鎖可以使峽部斷端與骨塊間緊密嵌合，減小骨端間的微動(dòng)，有利于融合;④植骨不受器械的干擾，可充分植骨;⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定器械安裝靈活，副損傷和出血少。一般認(rèn)為，椎弓崩裂無(wú)癥狀者，無(wú)需特殊治療。椎弓峽部裂的手術(shù)適應(yīng)證為:①反復(fù)腰痛和(或)下肢疼痛、麻木，經(jīng)非手術(shù)治療半年癥狀無(wú)改善者;②無(wú)間歇性跛行和神經(jīng)根受壓體征;③中青年患者，一般 40歲以下;④椎體無(wú)滑脫，X線片椎體間無(wú)明顯不穩(wěn)定和椎間隙狹窄者;⑤X線或 CT檢查峽部裂斷端骨質(zhì)無(wú)嚴(yán)重硬化和吸收;⑥CT或MRI檢查無(wú)明顯椎間盤突出和椎管狹窄表現(xiàn)。

該手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于峽部植骨和神經(jīng)根減壓的處理以及椎弓根螺釘和椎板鉤的安放。首先要清楚顯露峽部骨折處并清理骨折端嵌入的軟組織和骨痂，充分準(zhǔn)備植骨床，于髂后上棘局部取顆粒狀松質(zhì)骨填植于峽部裂間及其周圍。對(duì)有下肢放射痛或麻木的患者，采取病椎上位椎板開(kāi)窗的辦法切除增厚的黃韌帶、疤痕組織和內(nèi)贅的關(guān)節(jié)突，以達(dá)到減壓的目的。盡量保留病椎椎板的完整性，減壓后以明膠海棉或脂肪塊保護(hù)骨窗。椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘方法采用 Mager法，矢狀面上與椎體上終板平行，向內(nèi) 10°～15°夾角，避免進(jìn)入椎管，螺釘擰入的深度為進(jìn)針點(diǎn)至椎體前側(cè)皮質(zhì)距離的80%～90%。椎板鉤的掛鉤部位為同側(cè)椎板下緣的最凹處，斜向下與脊柱中線成 15°～30°角，安裝前仔細(xì)分離局部黃韌帶附著處，避免損傷硬膜囊及馬尾神經(jīng)。最后，釘與鉤通過(guò)合適長(zhǎng)度必要時(shí)預(yù)彎服帖的連接棒連接，充分加壓后擰緊螺帽。