結節性甲狀腺腫并甲亢、甲狀腺微小乳頭狀癌1例

白文坤，李 荔，曲素慧（山東大學附屬千佛山醫院超聲診療科，山東 濟南 250014）

病例 男，41歲，因髖關節活動不適2年入院，術前常規查體發現甲功異常。患者無發熱、咽痛、頸部疼痛、多飲、多食、易怒、怕熱、大便次數增多等甲狀腺相關癥狀。臨床查體：無震顫，無瞬目減少。頸軟，未觸及腫大甲狀腺及頸部淋巴結。實驗室檢查：FT334.32mmol/L（參考值3.1~6.8mmol/L）；FT4＞100pmol/L（參考值12~22pmol/L）；TSH<0.005IU/L；抗甲狀腺球蛋白抗體 （－）；抗甲狀腺過氧化酶抗體 （－）；ESR 19mm/h（參考值0~20mm/h）；血常規正常。臨床診斷：甲亢。超聲檢查：甲狀腺左側葉大小37mm×27mm×15mm，右側葉大小37mm×20mm×16mm，峽部厚2mm，包膜完整，腺體內回聲不均質。右側甲狀腺中上極探及大小約14mm×7mm片狀低回聲區，邊界不清，形態不規則，內部回聲不均質（圖1）。另于左、右葉甲狀腺內見多個低回聲，邊界清，內回聲不均質，呈網格狀，較大者約11mm×6mm。CDFI示腺體內血流信號豐富，右側葉不規則結節處明顯。超聲診斷：①右側甲狀腺不規則低回聲區，不除外甲狀腺癌；②雙側甲狀腺多發低回聲結節（結甲？）。術后病理：①右側葉甲狀腺微小乳頭狀癌（圖2）；②結節性甲狀腺腫（雙側）。

討論 結節性甲狀腺腫合并甲亢約占甲亢總發生率的10%～30%，多發生于單純性甲狀腺腫流行地區，由結節性甲狀腺腫繼發而來[1]。結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發生率為1.2%～6.8%[2-3]。結節性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌的病例少見。本例實驗室檢查為甲亢表現，超聲檢查發現不規則的低回聲區時，應考慮以下鑒別診斷：①炎癥，亞急性甲狀腺炎可以表現為不規則低回聲區，但病人多有上呼吸道感染的癥狀，血常規表現為血象升高、血沉增快；②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，又稱橋本氏甲狀腺炎，初期實驗室指標表現為甲亢，后期表現為甲狀腺功能低下，超聲檢查可見不規則低回聲區，但實驗室指標抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化酶抗體陽性。上述指標均不符合此病例表現，應考慮甲狀腺的惡性腫瘤。

甲狀腺乳頭狀癌為隱性癌，任何年齡均可發病，女性多見，乳頭狀癌在甲狀腺癌中生長最緩慢，可局限在甲狀腺內數年。病灶可經腺內淋巴管擴散至腺體的其它部位或局部淋巴結，血行轉移少，主要轉移至肺部，其次為骨轉移。隨年齡增大，腫瘤惡性程度增高，偶可轉化為未分化癌，預后極差[4]。

因此，超聲檢查時要詢問病人的病史及臨床癥狀，掌握第一手臨床資料，且超聲醫師應該熟悉各種疾病的臨床表現及鑒別診斷。

[1]Mackenzie FJ,Mortimer RH.Thyroid nodules and thyroid cancer [J].Med J Aust,2004,180(5):242-247.

[2]侯大衛，沈美萍，武正炎.結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌臨床分析[J].內分泌外科雜志，2007，1（3）：172－173.

[3]呂英志，柳劍英，廖松林.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的探討[J].中華普通外科雜志，2004，19（5）：298－300.

[4]周一鳴.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2006. 1257－1260.