美托洛爾、依那普利和安體舒通聯合治療充血性心力衰竭療效觀察

劉 真

(中國冶金地質總局一局職工醫院 河北廊坊 065201)

充血性心力衰竭(CHF)是臨床上極為常見的危重癥。CHF的傳統治療方法是使用強心苷(洋地黃)類和利尿劑。近10年來，CHF的治療理念發生了重大變化，從改善血流動力學異常轉向抑制神經內分泌系統的過度激活，逆轉心室重塑，提高生活質量和降低病死率[1]。本文在傳統治療方法的基礎上加用β受體阻滯劑美托洛爾、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)依那普利和醛固酮受體拮抗劑安體舒通，觀察86例3種藥物治療對CHF患者心功能的影響。現報吿如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年6月～2007年12月收治且資料完整的慢性住院CHF患者共86例，其診斷符合文獻標準[2]，并除外嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、慢性阻塞性肺疾病，按美國紐約心臟協會(NYHA)心功能分級。隨機分成兩組，觀察組44例，男30例，女14例，年齡47～78歲，平均(60±12)歲;冠心病27例，高血壓心臟病14例，擴張型心肌病3例;心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級10例，心力衰竭病史7個月～9年;對照組42例，男28例，女14例，年齡48～76歲，平均(60±11)歲;冠心病28例，高血壓心臟病12例，擴張型心肌病2例;心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級9例，心力衰竭病史6個月～10年。兩組在年齡、性別、基礎疾病構成、心功能分級及心力衰竭病程上均無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 全部病例均給予休息、限鹽、治療病因及誘因。對照組使用洋地黃及速尿;觀察組在對照組治療方法的基礎上給予依那普利5～10mg/d，美托洛爾25～50mg/d，安體舒通40mg/d，分2次口服。療程為4～6周。

1.3 觀察指標 ①心衰癥狀及體征的變化;②監測血壓、心率(HR)及心功能級別改變;③在治療前后做超聲心動圖檢查測定左室舒張末壓內徑(LVEDD)和左室射血分數(LVEF);④治療前、后常規監測血、尿常規及血糖，肝、腎功能及電解質;⑤觀察藥物副反應及毒性反應。

1.4 臨床療效判定標準 癥狀、體征能達到完全緩解或心功能改善2級以上者為顯效;癥狀、體征能達到部分緩解或心功能改善1級者為有效;心功能改善不足1級或癥狀、體征無改善甚至惡化者為無效。

2 結果

2.1 臨床療效比較 兩組患者經4～6周的治療觀察，經統計學分析，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 觀察指標變化 見表2。

2.3 副作用 觀察組2例因不能忍受的干咳而終止治療，另外，心動過緩3例，胃部不適1例，男性乳房脹痛1例，均不影響療程的繼續，也未加重CHF癥狀。對照組1例血鉀下降，經補鉀治療好轉。兩組均未發現肝腎功能等不良反應。

表2 兩組治療前后各項指標變化(±s)

表2 兩組治療前后各項指標變化(±s)

治療前 治療后觀察組 44 108 ±12 82 ±10 132.1 ±14.2 103.2 ±8.7 84.3 ±6.4 72.5 ±5.8 60.2 ±6.0 50.1 ±4.5 0.42 ±0.04 0.59 ±組別例數 心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)LVEDD(mm)LVEF治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后0.05對照組 42 106 ±10 104 ±11 130.1 ±16.1 128.2 ±7.9 86.7 ±7.1 82.2 ±6.1 62.4 ±7.1 64.2 ±4.9 0.43 ±0.05 0.49 ±0.04 t值 0.833 9.591 0.604 13.786 1.627 7.468 1.497 13.735 1.012 1.531.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0

3 討論

心力衰竭是進展性的疾病，左心室功能不全開始于心肌的損傷，一旦發生，即使沒有新的心臟損害仍向前發展。這一進展的主要表現是心臟重構－左心室幾何形態和結構的改變，心室擴張、肥大、向球形發展。重構不僅增加了血流動力學對衰竭心臟室壁的壓力，也降低了它的機械作功，增加二尖瓣返流，使重構的過程持續和加劇。心臟重構通常出現在癥狀發生前數月或數年，在癥狀出現后及在治療過程中繼續存在，是導致癥狀惡化的主要因素。因此，避免心臟重構的啟動和進展是預防和治療心力衰竭的關鍵[3]。

在CHF的發生和發展過程中，始終有神經激素系統激活的因素參與[4]，一方面，CHF患者心搏量下降通過壓力感受器引起的減壓反射激活交感神經－腎上腺系統，使交感神經活性增強，心率增快，心排血量增加，血壓上升，機體通過這些過程進行代償。但是長期交感神經張力過度增加，腎上腺兒茶酚胺分泌增多，致全身小血管(阻力血管)收縮，加重心臟前后負荷，損害心肌，減少心臟β受體的數量，即出現β受體密度下調[5]，導致心功能減退。另一方面，CHF患者心搏量下降使腎小球入球小動脈壓力下降，交感神經活性增強，可刺激球旁細胞合成的腎素釋放，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)，導致血管收縮，水鈉潴留，循環血量增加，心臟的前后負荷增加，可加速心功能的惡化，可引起水鈉潴留及低血鉀、低血鎂，還可引起心肌纖維化，直接損害血管，也可導致室性心律失常。

當代治療心力衰竭的關鍵是阻斷神經內分泌系統過度激活，阻斷心肌重構，其中最有效的是β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素2受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑，這些藥物均已被證實可降低患者病死率[6]。應用β受體阻滯劑美托洛爾可抑制交感神經對血管的收縮作用，解除微血管的痙攣，可減少兒茶酚胺過多產生，阻斷CHF與兒茶酚胺增加互相影響的惡性循環，防止兒茶酚胺引起的心肌損傷，使心肌的β受體數量和密度增加，恢復β受體對正性肌力藥物的敏感性，增強心肌收縮力。在CHF患者的治療中應用ACEI類藥物，可阻斷RAAS，使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)的生成減少，使周圍血管擴張，阻力降低和減少水鈉潴留，減輕心臟的前后負荷，從而阻斷CHF的惡性循環而起到治療CHF的作用。但長時間使用ACEI治療存在醛固酮逃逸現象[7，8]，使ACEI不能完全抑制ALD。從而醛固酮受體拮抗劑成為近年來的熱點[9]，安體舒通作為醛固酮受體拮抗劑，可顯著而持久地拮抗和CHF惡化及病死率密切相關的高醛固酮血癥，還能抑制心肌膠原纖維增生和肥厚，增加心肌順應性而改變心臟舒縮功能，對抗去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ的作用。還用于心肌細胞膜鈣通道復合體和防止低鉀低鎂等，防治心律失常。因此在ACEI抑制劑基礎上加用醛固酮受體阻滯劑，能進一步抑制ALD的有害作用，使RAAS受到全面的抑制，從而進一步減少水鈉潴留及心肌纖維化，阻止心衰的發展。三藥聯用，由于抑制了一系列促使心功能惡化的機制，阻斷了惡性循環，可改善心功能及心室重構，提高療效及降低病死率。

本臨床研究的結果表明，觀察組的總有效率為90.9%，而對照組為69.0%，組間相比，P＜0.05，差異具有顯著性。觀察組前后兩組中血壓均有下降，HR均有減慢，觀察組明顯優于對照組，組間相比差異均具有極顯著性(P＜0.01)。研究證實，三藥聯用時治療心功能Ⅱ～Ⅳ級CHF的療效明顯優于對照組。三藥聯用未見嚴重不良反應，但應注意有致高血鉀、低血壓、竇性心動過緩的危險，故應監測血鉀、血壓和心率。美托洛爾應逐漸加量，不可突然停藥，以免出現反跳現象，使病情加重。因此，我們認為三藥聯用對治療心功能為Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者是較合理、安全和有效的，值得臨床推廣和應用。

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[4]陳灝珠.實用內科學[M]，第11版.北京:人民衛生出版社，2003，1240－1241

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[7]王吉云，胡大一.重新評價醛固酮在心血管疾病中的作用[J].中國醫刊，2002，37(4):312

[8]中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30(1):6

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