兩種食物交換份法用于妊娠期糖尿病的比較

沈彩紅，施香穎，李 倩

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發生或發現的糖代謝異常。隨著生活水平提高和不健康的生活方式，GDM的罹患率呈進行性上升趨勢，由1.7%升至16.7%[1]，嚴重影響母嬰安全。大部分GDM孕婦通過合理的飲食可使血糖控制在正常范圍，因此，對GDM孕婦進行飲食教育，讓其掌握正確的營養知識與技能，是達到良好血糖控制、保障母嬰健康的首要途徑。其中碳水化合物 CHO與血糖密切相關，其“質”與“量”成為糖尿病飲食干預的關鍵。近年來，單純食物交換份法(FEL)已在國內得到普遍應用。隨著血糖生成指數(GI)、血糖負荷概念(GL)的提出和完善，單純FEL因未考慮到不同食物中相同量糖，導致血糖應答方面會有很大不同而日顯其局限性。最近，有學者提出基于血糖負荷概念的食物交換份法(GL+FEL)這一兼顧CHO“質”與“量”的新型飲食教育方法[2]。金敬紅等[3]將此法用于 2型糖尿病患者血糖控制的研究中，得到了滿意的效果。本研究通過兩種食物交換份法對GDM孕婦血糖及圍生期結局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年5月—2009年 3月在我院產科門診檢查確診(孕24～28周)為GDM并自愿在我院接受治療及分娩的單胎孕婦 80例，研究對象的納入標準:①孕前無糖尿病史，符合GDM的診斷，糖尿病合并妊娠不在本次研究范圍;②患者精神正常，具有一定讀寫能力，本地居住5年以上，可定期來院產前檢查;③無肝、腎功能嚴重損害以及感染、糖尿病酮癥酸中毒等并發癥;④患者對研究內容知情同意;⑤未接受系統的飲食教育。將符合入選標準的80例研究對象按自愿原則分為實驗組和對照組，實驗組42例，平均年齡(29.5±3.2)歲;對照組38例，平均年齡(29.0±2.8)歲。兩組孕婦一般資料比較差異無統計學意義(P＜0.05)。

1.2 GDM診斷 所有受檢孕婦于孕24～28周行50 g葡萄糖篩查試驗，篩查陽性者行75 g葡萄糖耐量試驗，空腹及服糖后 1 h、2 h和3 h的血糖分別為5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L和8.1 mmol/L，任何2項或2項以上血糖水平大于或等于上述界值則診斷為GDM[4]。

1.3 研究方法與形式

1.3.1 研究開始前對兩組孕婦在膳食營養方面，填寫自行設計的膳食調查表，了解她們的膳食營養狀況。對兩組孕婦實施飲食教育，采用以群體教育和孕婦學校活動為主的教育形式，輔助以書面教育資料宣傳，同時開設產科門診指導和電話咨詢。實驗組采用GL+FEL，對照組采用FEL，所有入選對象均于實驗前后由專人測定身高(m)、體質量(kg)，留取靜脈血測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)和糖化血紅蛋白(HbA 1c)，同時實驗組由專人進行GDM飲食教育，學習FEL的知識，指導烹飪技巧及食品選擇、稱重的方法。研究對象于飲食教育后，每日膳食自行安排，不受他人限制，此后定期隨訪至分娩。

1.3.2 單純FEL的具體步驟:第1步:考察患者體重:根據身高推算出孕婦理想體重，判斷其目前的體重狀況。第 2步:按體型、孕周、勞動強度計算每日總熱量及3大營養素的比例，并提供個體化食譜:按照妊娠糖尿病要求的熱量供給標準，每日應攝入熱能標準為30～35 kcal/kg。全天所需總熱量:(30～35)×理想體重。3大營養素的分配比例為:碳水化合物45%～50%，蛋白質20%～25%，脂肪25%～30%。第3步:計算食物交換份數:根據總熱能，查表獲得每日各類食物的交換份數。第 4步:分配食物:餐次按 2/7、2/7、2/7、1/7或 2/10、3/10、3/10、1/10、1/10或 1/10、3/10、3/10、1/10、1/10、1/10分配。原則為:總量控制，合理搭配，少量多餐，適量運動。

1.3.3 實驗組則在上述基礎上，通過參照孫建琴等[2]GL的食物交換表，按水果類、谷類、油脂類、豆乳類、肉蛋類的順序，依每份食物的GL值的高低進行選擇，在同一類中選擇GL值較低的食物。

1.4 效果評價 以FBG、2 hPBG、HbA1c及體質指數和圍生期結局為評價指標。

1.5 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件包，計數資料的比較采用χ2檢驗。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組孕婦飲食控制前后血糖值變化 見表1。

2.2 兩組孕婦孕期體質量變化和新生兒出生體質量 見表2。

2.3 兩組母嬰并發癥發生情況 見表3。

表1 兩組孕婦飲食控制前后血糖值變化 (±s)

表1 兩組孕婦飲食控制前后血糖值變化 (±s)

空腹血糖(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)組別 n控制前 控制后 控制前 控制后 控制前 控制后實驗組 42 4.8±0.9 4.7±0.8 9.1±1.5 6.3±1.0 6.7±0.6 6.0±0.6對照組 38 4.9±1.0 4.8±0.9 8.5±1.5 7.4±1.9 6.9±0.5 6.2±0.7 t值 0.47 0.53 0.58 3.28 2.16 1.17 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組孕婦孕期的體質量變化和新生兒出生體質量 (kg，±s)

表2 兩組孕婦孕期的體質量變化和新生兒出生體質量 (kg，±s)

組別 n 孕期體質量總增加量 孕期每周體質量增加量 新生兒出生體質量實驗組 42 15.0±4.0 0.4±0.1 3.5±0.5對照組 38 18.5±3.9 0.8±0.2 3.6±0.6 t值 0.56 0.28 0.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組母嬰并發癥發生情況

3 討論

3.1 FEL和GL概述 FEL是將食品分成谷薯類、蔬菜類、水果類、豆乳類、肉蛋類、硬果類和油脂類，同一類中各種食物的每份重量不同，但都是產熱 90 kcal，同類食物可以進行交換[5]。由于食物含多少CHO并不代表這個食物對血糖的確切影響，交換份表沒有反映出不同食物在血糖應答方面的差異[6]。基于單純FEL的這一缺陷，1981年，Jenkins等[7]首次提出了GI的概念。但是某種食物的血糖指數值只能告訴我們這種食物中CHO轉變成葡萄糖的速度和能力[8];它僅僅反映CHO的質量，不能夠準確反映出CHO的實際攝入含量。為彌補GI的不足，1997年提出 GL這一新的概念[9]。GL是食物中可利用CHO數量與其GI的乘積[10]。與CHO的GI值相比，GL概念摒棄了單純以食物中CHO的GI高低來衡量食物的質量。本研究在參照FEL的基礎上，全面考慮CHO的“質”和“量”，結合GL的概念，使食物血糖應答效應的反映更直觀。本研究顯示，對照組用FEL挑選和確定食物，GDM孕婦降糖目的未能達到預期值，故CHO的總量即使相等，可因其結構類別、功能上的差異，在消化CHO時易產生血糖而影響GDM孕婦的血糖控制。

3.2 GDM孕婦膳食中存在的問題 本次研究開始前，對兩組孕婦在膳食營養方面，用自行設計的調查表，進行基礎調查發現，孕婦在飲食干預前膳食營養狀況非常不合理，其膳食結構存在不同程度總能量攝入偏高;3大產熱營養素分配不均;缺乏維生素、礦物質、微量元素和膳食纖維等問題。Salmeron等[9]研究表明，使用高血糖負荷膳食的婦女糖尿病發生率比使用低血糖負荷膳食的高 40%。本研究采用FEL+GL方案對GDM孕婦進行強化飲食管理，力求通過營養治療，盡早改善GDM孕婦的知、信、行，從而達到良好的妊娠結局。表3顯示，實驗組巨大兒發生率顯著低于對照組，與楊慧霞等[12]的研究結果一致。而早產、新生兒高膽紅素血癥和子癇前期發生率降低，但差異無統計學意義，可能與觀察例數較少有關。

3.3 GL+FEL的優勢 多年來，FEL是糖尿病治療的經典方法，但其缺點是不能反映出不同食物在血糖應答方面的差異，應用起來有一定的風險，很難達到預期的降糖目的。為減少血糖波動對母嬰的影響，在對GDM孕婦食物的選擇時，要考慮CHO的“質”和“量”，還要控制總能量并保證營養素之間的適宜比例，以滿足母嬰營養需要量。因此，其優點如下:①保留傳統食物交換份以等值能量為交換的基礎，同類食物可自主互換;②彌補了傳統食物交換份不能區別等值能量食物餐后血糖應答的缺陷[2];③有助于孕婦在明了GL的前提下有針對性選擇食物、調整飲食，避免食譜過于單調影響患者的依從性。

3.4 GL+FEL在GDM孕婦飲食教育中的作用 GDM是一種高危妊娠，其代謝改變復雜，使其在營養治療方面更顯復雜，它既應遵循非GDM營養治療的一般原則，又與其有很大不同，要充分考慮到GDM孕婦的病理生理特點和胎兒的營養需要等特點。本研究鑒于GL+FEL的上述優點，將GL融入現行的FEL系統中，重點關注食物攝入后對血糖的應答反應，指導GDM孕婦飲食，結果發現，在控制FBG、2 hPGB、HbA1c和體質指數方面的效果明顯優于單純FEL。

3.4.1 體現食物血糖應答差異和控制能量平衡 GL+FEL是在單純FEL的基礎上賦于GL值，既考慮到食物所含CHO，又體現食物血糖應答差異和控制能量平衡。金敬紅等[3]對糖尿病研究表明，1份白面包和1份混合谷物面包雖含等量CHO，但其構成不同，兩者在人體內的消化率和引起的血糖反應并不相同。我們的研究發現，通過參照 GL值對GDM孕婦指導和教育后，她們能較快的掌握對食物的合理烹飪，有利于血糖的長期控制，因此，此方法更科學更合理。

3.4.2 控制體質指數，促進GDM的預后 孕前體質指數過高可以引起 GDM的發生。袁靜等[13]認為，孕期體質指數增長率也是GDM發病的危險因素，其增長率高，GMD的發生率也高。對體重控制最直接有效的方法是飲食控制，本研究中，兩組孕婦的體重增長控制良好，但實驗組孕期體質量總增加量和每周體質量增加量均低于對照組;母嬰各并發癥發生率也顯著低于對照組。

3.4.3 能兼顧CHO總量對血糖的影響 GDM孕婦血糖控制的理想范圍是FBG≤5.6 mmol/L，2 hPBG≤6.7mmol/L。本研究顯示，兩組在飲食干預后，血糖指標均較干預前下降，但實驗組孕婦的血糖控制更為理想。HbA1c能反映2、3個月的平均血糖水平，不受飲食限制。我們研究發現實驗組的該項指標明顯低于對照組，這說明GL+FEL能減少整體血糖波動。

3.5 加強護理指導與監督 ①隨時溝通交流，從心理給予關心，減輕焦慮，取得孕婦的信任;②對孕婦進行相關知識教育時，重視易懂、易記性，方式可多種，工具可利用光盤、圖示、列表等，讓孕婦對飲食干預方法既有理論認識又有感官認知，提高生育信心;③指導孕婦進食時，注重飲食“質”和“量”及品種多樣化;④飲食治療一定要建立在孕婦自覺自愿的基礎上，取得孕婦及家屬的合作，加強自我監測、自我管理。

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