創(chuàng)傷性動脈瘤12例治療臨床分析

山東省平度市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 平度 266700

創(chuàng)傷性動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的一種特殊類型，臨床并不多見，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，有必要將其診斷及治療過程總結(jié)。本文收集了我院自1999年至2009年收治的12例創(chuàng)傷性動脈瘤，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性9例，女性3例，年齡46～76歲，平均61歲，術(shù)前病情分級 (Hunt):I級3例，II級6例，III級2例，IV級1例。

1.2 顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的部位 位于頸內(nèi)動脈海綿竇段3個，膝部4個，大腦前動脈3個，大腦中動脈瘤2個。

1.3 影像學(xué)檢查 本組所有顱內(nèi)動脈瘤病例均行CT平掃檢查，并顯示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有病例均在CT檢查一周內(nèi)行CTA檢查。

2 顱內(nèi)動脈瘤介入治療方法

本組病例均經(jīng)介入治療。使用可脫球囊閉塞假性動脈瘤瘤頸，同時閉塞載瘤動脈，術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的壓頸訓(xùn)練，(術(shù)前達(dá)到患側(cè)壓迫30 min無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失)，術(shù)中行球囊閉塞試驗。將球囊導(dǎo)管置于瘤頸近端，充盈球囊阻斷頸內(nèi)動脈30min，以觀察患者神經(jīng)功能變化情況，確定無異常后解脫。

3 結(jié)果

12例中，6例恢復(fù)正常工作，3例輕殘，2例重殘需人照料，術(shù)后死亡1例。

4 討論

4.1 創(chuàng)傷性腦動脈瘤發(fā)生率不到顱內(nèi)動脈瘤的1%［1］，非常罕見，我們見到的動脈瘤都是由于顱底骨折引起的。術(shù)中所見真性動脈瘤與假性動脈瘤并存。其形成原因主要是骨折損傷頸內(nèi)動脈及分支，或者閉合傷造成顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位、牽拉、撞擊相鄰的腦動脈，造成血管壁層的撕裂剝離，繼而在損傷血管的局部異常膨出形成動脈瘤 (圖1)。

4.2 創(chuàng)傷性動脈瘤一般臨床表現(xiàn)為頭部嚴(yán)重外傷后，出現(xiàn)一眼或雙眼失明和嚴(yán)重鼻出血，岀血洶涌，呈搏動性。影像學(xué)檢查為蛛網(wǎng)膜下腔岀血，CTA造影可以確定動脈瘤的位置、大小、瘤體的指向、載瘤動脈。

4.3 創(chuàng)傷性動脈瘤一旦確診，必須在補(bǔ)液抗休克的前提下盡早處理，此類動脈瘤形成機(jī)制與先天性動脈瘤不同，沒有明確的瘤頸，血管內(nèi)膜、內(nèi)彈力膜和中層斷裂，僅外膜完整，所以開顱手術(shù)夾閉非常困難。處理原則首選介入治療。主要治療方法:直接手術(shù)夾閉或切除術(shù)、頸總動脈結(jié)扎聯(lián)合顱內(nèi)頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或夾閉孤立術(shù)、血管腔內(nèi)治療。我們主要采用血管腔內(nèi)治療。

4.4 介入治療尤其是血管腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、效果好的特點，應(yīng)用非常廣泛。可脫球囊仍是血管腔內(nèi)治療CCF及頸動脈假性動脈瘤的首選方法［3］，由于創(chuàng)傷性假性動脈瘤無正常的壁，無論GDC還是可脫球囊放置于瘤內(nèi)是非常危險的，可導(dǎo)致致命性大出血，因此，術(shù)中要密切觀察病人表現(xiàn)，必要時行血管內(nèi)曠置或載瘤動脈近端栓塞［4］。

4.5 血管腔內(nèi)治療頸動脈假性動脈瘤閉塞載瘤動脈要完全，栓塞動脈瘤要徹底，如果可脫球囊閉塞瘤頸出現(xiàn)假性動脈瘤瘤口栓塞不完全的情況時，可聯(lián)合使用GDC栓塞及注入NBCA膠或ONYX膠灌注瘤腔提高完全栓塞率。單純使用GDC栓塞假性動脈瘤易復(fù)發(fā)，因為假性動脈瘤無真性囊壁限制，GDC在血流沖擊下被“夯實”而體積縮小，瘤腔再出現(xiàn)。

4.6 術(shù)后并發(fā)癥的處理

4.6.1 腦血管痙攣的防治 腦動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣較為常見，預(yù)防腦血管痙攣十分重要。有作者認(rèn)為，在腦動脈瘤破裂后的急性期，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血是預(yù)防腦血管痙攣最直接有效的方法［2］。本組發(fā)生9例。我們的經(jīng)驗是術(shù)中徹底清除腦底諸池內(nèi)的積血或血塊，術(shù)后第3天開始，隔日腰穿放出血性CSF，直至CSF變清為止。同時，術(shù)后使用鈣離子拮抗劑尼膜同等擴(kuò)血管治療，收到了良好的效果。

4.6.2 腦積水的防治 腦積水是本病最常見的并發(fā)癥之一。本組發(fā)生4例中度腦積水。腦動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水，是因紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒或因血塊機(jī)化造成蛛網(wǎng)膜下腔粘連而形成的。因此，術(shù)后充分釋放血性CSF，對預(yù)防腦積水是至關(guān)重要的。對于已發(fā)生腦積水的病人，腦室—腹腔分流手術(shù)是一種較好的治療手段。

［1］易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治 ［M］.人民衛(wèi)生版社，2000.

［2］田增民，劉宗惠.蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和處理 ［J］.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，1993，16(1):16－19.

［3］李生，李寶民.創(chuàng)傷性顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的血管內(nèi)治療 ［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報2007，27(2):45－46.

［4］TikkakoskiT，Luotonen J，Leinonen S，eta，l Preoperatiue embolization inthemanagement of neck pareyanglionas ［J］.Laryngoscope，1997，107:821－826.