瑞芬太尼與異丙酚T C I聯合用于股骨頭壞死內側關節囊松解術的研究

武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430014

靶控輸注（TCI）是智能化連續控制輸注系統，本研究旨在通過比較不同血漿靶濃度異丙酚聯合一定劑量瑞芬太尼后的麻醉效能，及其對呼吸循環功能的影響和不良反應，探討用于C臂和B超定位下股骨頭壞死內側關節囊針刀加手法松解術的合理配伍。

1 資料與方法

1.1 一般資料：ASAⅠ-Ⅱ級，自愿實行C臂和B超定位下股骨頭壞死內側關節囊針刀加手法松解術患者100例，年齡19-62歲，體重52-76kg。無心、肝、腎臟器疾病史及藥物過敏史，近期無上呼吸道感染病史。隨機分為四組，每組均為25例。

1.2 麻醉方法：全部病例術前禁食12h，不用術前用藥，術前用B超定位股動靜脈，針刀松解時用C臂定位。患者入室后開放肘正中靜脈與TCI泵（1200ml/h）相連，輸入患者年齡、體重，Ⅰ組單純用1%異丙酚（西安力邦制藥有限公司，批號0909301），血漿靶濃度設定為7.5μg/ml。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組在輸注異丙酚前1分鐘先靜注0.3μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號090508）注藥時間30秒，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組異丙酚血漿靶濃度設定為5.0μg/ml、5.5μg/ml、6.0μg/ml，待患者睫毛反射消失后開始操作，針刀松解時用C臂定位針刀位置，手法松解結束時停異丙酚。

1.3 監測指標：患者入室后全程監測ECG、BP、HR和SPO2。各組均記錄：（1）術前，睫毛反射消失時，手法松解時，手法松解時，以及手術結束時的SBP、DBP和HR值。（2）誘導時間、手術時間、喚醒時間和定向力恢復時間（從異丙酚停藥起）。（3）術中呼吸抑制的發生率。（4）異丙酚總用量。（5）患者體動情況。

1.4 評估指標：（1）誘導時間是指從異丙酚注藥至睫毛反射消失時間。（2）定向力恢復是能回答在何處、手術日期、多大年齡三個問題。（3）呼吸抑制是指由于呼吸運動幅度減小，頻率下降或舌后墜等引起的SPO2下降低于90%（FiO2=21%）。（4）體動從優至差分為4級，1級：不動；2級：微動；3級：動，但不影響手術；4級，動且影響手術。計量資料以均數±標準差表示，統計分析采用方差分析，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果：

2.1 四組間年齡、體重、手術時間相比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 和術前比，Ⅰ組睫毛反射消失時的MAP、HR顯著降低（P＜0.01），針刀松解時，手法松解時MAP、HR均顯著增高（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ組睫毛反射消失時，針刀松解時，手法松解時MAP、HR和術前比顯著降低（P＜0.01），Ⅳ組各時間點MAP、HR較術前均顯著降低（P＜0.01），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組手術結束時MAP、HR和術前比無顯著性差異（P＞0.05）。（表1）2.3 Ⅳ組呼吸抑制的發生率明顯增加（P＜0.01），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間無差異（P＞0.05），誘導時間Ⅰ組明顯縮短（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間無差異。喚醒時間及定向力恢復時間Ⅰ組明顯延長，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間無差異。異丙酚總用量Ⅰ組顯著增加（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間無差異。（表2）

表1 四組患者術中血壓、心率的變化

表2 四組患者術中呼吸抑制的發生率、蘇醒時間及用藥量

2.4 體動（4級：動且影響手術）發生率Ⅱ組明顯增加（P＜0.01），但Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組間無差異（P＞0.05）。（表3）

表3 四組患者體動發生率

3 討論

異丙酚已廣泛應用于各種短小手術的麻醉。國內報道的異丙酚多采用靜脈間斷注射的方法，不易根據手術操作及時調整用藥，靶濃度控制性輸注（TCI）是近年發展起來的靜脈給藥方式，按照藥代動力學和藥動力學原理，以血漿式效應室藥物濃度為調控目標達到按臨床需要調節麻醉深度的要求[1]。具有簡便、麻醉可控性好等優點。異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后恢復快而術后并發癥少[2]，但異丙酚鎮痛作用弱，遇疼痛等強刺激時常需以深鎮靜來對抗。瑞芬太尼（Remifentanil，REM）是一種新型、短效、代謝迅速、有選擇性、具有獨特的酯類結構的阿片類u受體激動劑，具有強效鎮痛效應，鎮靜作用，起效和作用消失快，半衰期短，其t1/2CS和t1/2ke0最短[3]，因而常用于門診，住院病人的短小手術或檢查，異丙酚與瑞芬太尼聯合輸注綜合利用了異丙酚的鎮靜和抗嘔吐效應及瑞芬太尼的鎮痛效應，降低于兩者的需要量。

本研究比較了不同血漿靶濃度異丙酚TCI聯合瑞芬太尼后的麻醉情況。Ⅰ組針刀松解時，手法松解時MAP、HR明顯增高和加快，提示鎮痛不夠，而復合鎮痛藥后降低患者對手術的應激反應，在一定程度上可穩定患者的循環功能。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組用藥后MAP、HR均有顯著下降，但手術后結束時又恢復到術前水平。由于Ⅰ組異丙酚設定的血漿靶濃度較高，因此誘導時間明顯縮短，但喚醒時間及定向力恢復時間明顯延長，異丙酚總用量也明顯增加，由于復合了瑞芬太尼，使異丙酚總用量節省了近20%，同時瑞芬太尼作用消失快，半衰期短，使喚醒時間及定向力恢復時間明顯縮短。

Ⅳ組呼吸抑制發生率最高，主要是由于異丙酚本身對呼吸，循環有抑制作用，而瑞芬太尼也具有阿片類呼吸抑制的副作用[4]，筆者曾經做過預實驗，使用0.4μg/kg的瑞芬太尼呼吸抑制發生率高達80%，因此選擇合適的異丙酚血漿靶濃度和瑞芬太尼的劑量顯得尤為重要。對術中SPO2低于90%的患者，Ⅱ、Ⅲ組中各有1例，Ⅳ組中有4例患者需鼻導管吸氧，另外，Ⅳ組中有2例患者呼吸暫停＞10s，需進行人工輔助通氣，其余未經處理30-45秒左右自行恢復正常。B超和C臂定位下股骨壞死內側關節囊針刀加手法松解術除了要滿足患者無痛和呼吸、循環的穩定之外，給術者提供一個滿意的手術條件同樣重要（特別是在針刀松解時），Ⅱ組中患者動且影響手術的發生率明顯高于其它組，影響了術者的操作，提示其鎮靜，鎮痛深度不夠。

綜上所述，在B超和C臂定位下股骨頭壞死內側關節囊針刀加手法松解術中運用異丙酚TCI，選擇合適的血漿靶濃度（5.5μg/ml）并復合合適劑量的瑞芬太尼（0.3μg/kg），可以加強鎮痛，減輕鎮靜深度和傷害性反應，維持血流動力學的穩定，減少異丙酚的用藥量，又不影響清醒質量，不失為一種安全有效的麻醉方法。

[1]王巖松.效應室靶控輸注在靜脈麻醉中的應用[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2000，21：7—9.

[2]徐建國，傅素娥，陸雪芳，等.異丙酚靜脈麻醉人工流產的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2000，16：561－563.

[3]Duthie DJR.Remifentanil and tramadol.Br J Anaesth，1998，81：51.

[4]于穎群，徐建國.瑞芬太尼的藥理及臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2000，16：240－241.