分離性上肢運動障礙型頸椎病中西醫結合治療

江蘇省中西醫結合醫院骨科，江蘇 南京 210028

分離性上肢運動障礙型頸椎病是臨床上較少見的一類頸椎病。該病的主要臨床表現為上肢肌肉，特別是肩帶肌的無力、肌萎縮，無上肢根性疼痛。我科于2008年9月～2009年10月共收治以上肢運動障礙為主要表現，不伴有疼痛和感覺異常的分離性上肢運動障礙型頸椎病患者2例，由于該型頸椎病是一種少見的非典型頸椎病而不為人們熟知，對其診斷和治療國內報道極少，本文結合文獻對這2例特殊類型頸椎病從癥狀、體征、影像學、肌電圖、診斷及治療方面進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組共2例患者，男女各1例，年齡分別為男53歲，女45歲，職業分別為電工，農民。病程10－20天，均為急性突發起病，2例患側均為單側，為左側，癥狀表現為左上肢無力，肩外展困難，，向前平舉及后伸均有受限，其中男性患者屈肘活動完全喪失，均見左上肢近端肌肉萎縮，男性患者患左側岡上肌、岡下肌，三角肌等均見明顯萎縮，女性患者見左側三角肌萎縮，2例患者三角肌為0－1級，男性患者肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失；2例患者雙側Hoffman征(-)，深、淺感覺未見異常，臂叢牽拉試驗(-)，后頸試驗(-)；下肢錐體束征(-)。

1.2 影像學檢查：

2例均行X線平片，MRI 檢查。

1例x線側位片顯示頸椎生理曲度存在，頸5、6椎間隙狹窄。1例示頸椎稍反弓，2例均示C4－6椎體后緣骨質增生，骨贅形成。左肩攝片未見異常。頸椎MRI示：2例均示頸椎諸椎間盤變性，伴頸5－6及頸6－7椎間盤向后突出。1例示頸4－5椎間盤向左側后方明顯突出，椎管狹窄，左側神經根受壓。

1.3 肌電圖檢查（臂叢神經）：1例示左側正中神經、尺神經神經源性損害，另一例示左橈神經感覺傳導速度稍減慢。

治療及結果

1例女性患者行手術治療，行前路椎間盤切除植骨融合鋼板內固定術，術后1例隨訪10個月，癥狀逐漸好轉，肌力恢復至Ⅳ級；另外1例男性患者行保守治療，癥狀明顯好轉，肌力恢復，隨訪18個月后無復發。

2 典型病例：

2.1 一般情況 患者，男，53歲，電工，2008年9月入住我院骨科，入院前10天在晨練時突然出現左上肢無力，屈肘活動完全喪失，肩外展困難，僅10－15°，向前平舉及后伸不能，日常生活如梳頭，穿衣服，等非常不便。無左肩臂部麻木疼痛感，手指及腕部活動尚可，行走及大小便功能正常。否認飲酒吸煙史。有家庭性高血壓病史。

2.2 入院查體 頸椎生理曲度存在，下部頸椎棘突有輕度壓痛。頸椎后伸無明顯受限，無左上肢放射痛，旋轉活動無受限。左側上臂叢牽拉試驗(－)，壓頂試驗(－)。左肩部肌肉：岡上肌、岡下肌，三角肌等均見明顯萎縮。深、淺感覺未見異常，左側三角肌、肱二頭肌肌力減弱，均為1級，肌張力不高；肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失；雙側Hoffman征(-)；下肢錐體束征(-)。

2.3 影像學檢查 x線側位片顯示頸椎生理曲度存在，頸5、6椎間隙狹窄，左側頸椎斜位片示：左側頸4、4，4、5，5、6椎間孔變窄。C456椎體后緣骨質增生，骨贅形成。左肩攝片未見異常。外院CT示頸4－5頸椎間盤突出。頸椎MRI示：頸椎諸椎間盤變性，伴頸5－6及頸6－7椎間盤向后突出（圖1）。

圖1：頸椎MRI示：頸椎諸椎間盤變性，伴頸5、6椎間盤向后突出明顯突出。

2.4 肌電圖檢查（臂叢神經） 左側正中神經、尺神經神經源性損害。

肌電圖（相關肌肉）左胸鎖乳突肌、左三角肌、左拇短屈肌、左脛前肌檢測：肌源性損害。

2.5 治療方法 患者入院后即行頸椎枕頜帶牽引，重量單側1kg，靜脈滴注甘露醇250ml，地塞米松10mg Bid、5天后減為甘露醇125ml，地塞米松5mg，bid，一天，甘露醇125ml，地塞米松5mg，qd一天。葛根素氯化鈉液250ml，QD，5%葡萄糖液250ml，彌可保1.5mg，靜滴，QD。營養神經治療。同時配合予針刺治療，針刺穴位包括頸5、6夾脊，左肩髃，肩內陵，肩貞，臂臑，尺澤，曲池，手三里，外關，合谷。紅外照射、拔火罐等輔助治療。

2.6 結果 經過上述綜合有所緩解，治療3天后，即開始顯效，屈肘功能明顯恢復，而肩外展和前屈功能恢復不明顯。繼續治療15天后，患者左上肢無力癥狀明顯減輕，肱二頭肌肌力為5級，完全屈肘。18天后，三角肌肌力4級，肩外展功能到約90°，前屈88°，日常生活無明顯受限，患者要求出院，自行恢復工作。隨訪半年，患者肩外展，前屈，后伸及屈肘功能均與健側相仿（圖2、3、4、5），日常活動及工作無受限。

圖2：左肩外展功能

圖3：左肩外展功能

圖4：左肩后伸功能

圖5：左肘屈曲功能

3 討論

3.1 發病機理

分離性上肢運動障礙型頸椎病是一種少見的非典型頸椎病，國內外報道均較少。Keegan［l］于1965年首先通過尸解對其發病機理進行了闡述。Keegan認為其基本病理改變是由于頸椎椎體后外側緣骨質增生、骨贅形成，使頸脊神經根的運動前根在硬膜內尚未進入硬膜鞘處單獨受壓，而感覺后根未被壓迫，故不伴有明顯感覺障礙，無錐體束征，發病較急，后人稱之為Keegan型頸椎病。亦有學者［2、3］認為分離性上肢運動功能障礙的病理基礎也可能是由于供應旁中央脊髓的血管損傷和前角細胞功能障礙所致，但臨床上多合并上下肢病理反射等錐體束征，發病較緩。

3.2 分型

Matsunaga［4］將該病分為Keegan型和Non—Keegan型，并將二者主要特點歸納為：Keegan型發病急，主要累及上肢近端肩胛帶肌，無病理反射和括約肌障礙，影像學顯示骨贅或突出間盤造近椎問孔或旁中處；Non—Keegan型發病緩，多同時累及上肢遠近端肌肉，多有病理反射甚至括約肌障礙，CT可見骨贅可突出間盤的壓迫位于中央或旁正中。

3.3 診斷

據文獻報道[3]，分離性上肢運動障礙型頸椎病Keegan型的診斷要點為：(1)以上肢肌無力、肌萎縮為主要臨床表現，無上肢根性疼痛為主要特征；(2)上肢肌萎縮、肌無力以不對稱性和節段性分布為特；(3)肌萎縮的節段與MRI或CT所示壓迫物所在節段一致；(4)有些患者在肌萎縮出現后的不同時間內可出現感覺損害；(5)絕大多數患者的肌萎縮僅限于上肢，上肢不受累或輕微受累，無膀胱功能障礙。另外，有作者注意到觀察到：①肌電圖的特征為神經根性損害，但感覺神經傳導速度及波幅正常。②大多患者發病前或發病中有頸、背部疼痛。

非Keegan型頸椎病其實是一類特殊的根型與脊髓型的混合型頸椎病，多合并有下肢癥狀，應與肌萎縮性側索硬化相鑒別。影像學有椎管狹窄的征象，再結合肌電圖檢查，在診斷上并不困難。本組4例臨床表現均符合Keegan型特征。

3.4 治療

由于本病發病率低，對其治療方法的研究報道尚不多見。目前多數者主張手術治療，現有文獻報道手術療效優于保守治療。日本學者Matsunaga［4］曾報道，治療了12例Keegan型和9例Non—Keegan型，3例Keegan型頸椎病患者行8～13個月的保守治療，無明顯效果，而9例行手術治療患者，除1例無效外，其余8例均在3個月內恢復正常肌力；7例非Keegan型患者行手術治療后，有5例平均5個月恢復正常肌力。國內李晶［5］等報道了4例Keegan型，2例行前路椎間盤切除植骨融合后獲得好轉，2例行保守治療無效而僅達到癥狀穩定。黃紹賢［6］報道了外傷致分離性上肢運動障礙型頸椎病1例，給予頸椎牽引、脫水、營養神經等治療，1個月后無效，建議手術治療，病人拒絕。李建江等［7］報道1例分離性上肢運動障礙型頸椎病患者，給予頸椎牽引、脫水、營養神經等治療，同時配合以頸肩手法按摩、中波理療等。1個月后，患者癥狀緩解，肌力明顯改善。付裕［8］等報道了4例Keegan型患者，3例患者手術治療；術后均恢復良好，肌力明顯恢復；1例患者行保守治療，隨訪12個月，癥狀有所好轉，但進展緩慢。

總之，分離性上肢運動障礙型頸椎病特別是Keegan型是一類特殊而較罕見的頸椎病，對骨科醫生而，提高對該病的認識，及時做出正確的診斷，制定恰當的治療方案是重要而有意義的。保守治療的主要作用在于：根據患者的癥狀及影像學資料，考慮存在突出的椎間盤壓迫，故通過牽引以擴大椎間孔橫截面積，減輕壓迫：應用脫水劑抑制神經根的急性水腫，而相對減輕壓迫；應用激素和營養神經藥物。改善神經組織代謝和傳導功能。

本組2例患者，由于影像學表現不同，故采用不同的治療方法，1例頸4－5椎間盤向左側后方明顯突出，左側神經根受壓，故首選手術治療，摘除椎間盤達到解壓目的，手術治療效果明顯。而另一例MRI無明顯向一側突出壓迫神經根的表現，故予藥物脫水、營養神經治療，并請針灸推拿科行相應輔助治療。患者自覺治療后癥狀明顯緩解，故繼續保守治療。因此筆者認為，對于Keegan型頸椎病，在早期診斷的基礎上，針對不同病因采取相應的對因治療可以獲得良好的治療結果。

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[7]李建江，趙合元.分離性上肢運動障礙型頸椎病1例報道[J].中華臨床醫藥，2003，4（16）：97－98.

[8]付裕，劉斌，張沛.Keegan型頸椎病的臨床特征及治療[J].內蒙古醫學雜志，2007，39（5）：573－574.