氣道胸膜瘺支架封堵術療效分析

曾俊仁 向述天 徐松

氣道胸膜瘺最常見于胸外科肺切除術后，是最嚴重的并發癥之一，常見于術后7～14天，死亡率可達40%；外科開刀術后，氣道與胸膜間愈合不佳，往往形成氣道胸膜瘺（或氣道殘端瘺），包括氣管胸膜瘺、氣管食道瘺、支氣管殘端瘺、小支氣管殘端瘺，目前采用的治療方法主要集中在以下幾種情況：外科手術修補，內科保守治療、氣道覆膜支架置入術，我科自2008～2010年釋放氣道覆膜支架封堵氣道胸膜瘺12例，12例患者分別采用子彈頭支架、“L”型支架、“Y”型支架、直筒單體覆膜支架，12患者均成功封堵瘺口，并持續胸膜腔負壓引流、沖洗，時間3-6月不等，術后患者均恢復良好。

1 材料與方法

12例患者，男性7例、女性5例，年齡21～78歲，病因主要有肺癌外科術后6例、支氣管擴張外科術后2例、外傷2例、肺結核術后2例。其中，氣管食管瘺3例、氣管胸膜瘺2例，支氣管殘端瘺7例。

操作方法：患者仰臥于DSA手術臺上，給予吸氧、心電監護，在麻醉科氣管插管麻醉后，經口腔成功送入5F單彎導管及超滑導絲，推出超滑導絲，經導管推注造影劑，證實瘺口位置及大小，沿導管引入加強導絲，經導絲送入一選擇好的氣道覆膜支架對瘺口進行封堵，釋放支架，觀察支架位置及開放情況，再次造影證實瘺口封堵完全后，撤出支架釋放裝置。觀察患者呼吸情況及氧飽和度，觀察患者液封瓶里有無氣體漏出。

2 結果

應用直筒支架5例（覆膜）、子彈頭支架6枚、L型支架3枚、Y型支架3枚，12例患者外科術后均出現氣道胸膜瘺，最長時間達8年之久，患者痛苦不堪，其中3例曾反復行外科修補術3次，效果不理想，仍然存在氣道殘端瘺，外科無法解決，遂經我科會診后行氣道支架置入術，術后患者恢復良好，復查纖支鏡及CT證實瘺口完全消失。術后給予霧化吸入和定期給予吸痰。術后一月、二月、三月、6月復查胸部CT及纖支鏡觀察瘺口封堵情況，若封堵良好，則給予支架取出，觀察一周后給予出院。

3 討論

3.1 氣道胸膜瘺目前發生率較高，并發癥較為嚴重，患者往往因為病程較長，生活不方便而痛苦不堪，許多患者對該治療缺乏信心，對治療有抵觸情緒，更有患者病程長達10余年，反復手術修補不理想才又考慮到用介入支架置入的方法來解決。所以，心理支持治療非常重要，首先需說服患者及家屬接受此手術方式，交代清楚該手術的微創性及并發癥少的特點，不再有手術疤痕，讓患者主觀上接受此手術；此外，由于該手術支架置入術后支架覆膜，術后患者氣管纖毛倒伏，排痰較為困難，所以一定要鼓勵患者術后咳嗽及霧化治療促進排痰，否則容易造成肺不張及墜積性肺炎造成嚴重的并發癥出現。

3.2 氣道胸膜瘺的種類主要包括以下幾種情況及發生原因：（1）氣管食管瘺，多有氣管本身病變術后損傷食道或食道病變（主要是食道癌侵犯氣管所致或腐蝕性損傷），此種情況可考慮從氣管或食管分別送入支架或氣管、食管內都送入支架進行封堵，選擇標準必須看那一途徑的癥狀嚴重而定。若從氣管內送入支架，此類患者多要求術后進行小劑量放療減少術后再狹窄及瘢痕及肉芽組織增生。（2）氣管胸膜瘺，此類患者多因氣管外傷或者氣管、縱隔腫瘤手術所致，此類患者除外胸膜瘺之外往往合并氣道狹窄，行支架置入術后患者恢復較快，呼吸困難癥狀改善非常明顯，術后給予小劑量放療效果更佳，通常3月后均行支架取出術，氣管再狹窄發生率極低。(3）支氣管殘端瘺，最為常見，多因肺部手術所致，主要包括中央型肺癌、周圍型肺癌、支氣管擴張、肺結核、肺大泡等外科手術后長期出現瘺口，遷延不愈，并發癥較多并且嚴重，此類患者來就診時往往已經經歷過至少2～3次外科手術，苦不堪言，對我們的治療方式抱有極大希望及信心，所以溝通非常必要，對并發癥的交代一定要充分完全。此類患者多采用子彈頭、L型支架或Y型支架進行封堵，術后患者胸膜腔引流沖洗非常必要，并需要從胸膜腔內注入甲硝唑、慶大霉素等藥物進行灌洗，有促與瘺口的封閉及胸膜腔的閉合，近年L型及Y型支架在支氣管胸膜瘺預防支架移位方面取得很好療效。

氣道造影示右上支氣管

釋放單體支架后瘺口封堵良好

3.3 氣道胸膜瘺的治療目前主要有以下幾種方法 (1）支氣管鏡引導下注射生物蛋白膠封堵并持續負壓引流治療；(2）經氣管置管沖洗治療肺切除術后的過瘺口1～1.5cm經導管向胸膜腔滴注生理鹽水或甲硝唑，也有些專家向導管內灌注碘伏沖洗；(3)支氣管鏡引導下注射生物蛋白膠聯合明膠海綿和微波治療；(4）再次外科手術修補瘺口，對于新近出現的支氣管胸膜瘺，此方法有一定的優勢，但對于遷延不愈的頑固性支氣管胸膜瘺由于瘺口邊緣不規則，手術療效說法不一；(5)經心包縱隔內關閉支氣管殘端加胸壁開窗引流；(6）覆膜支架置入術封堵瘺口；以上方法視患者病情具體分析而選擇不同的治療方法，或幾種方法聯合治療。

3.4 支架的選擇 歸納起來主要有：硅酮類、金屬類及動力類三種類型；目前國內多選用南京微創的韓式鎳鈦合金支架，其效果已經得到多年的印證，柔韌度、性能、并發癥方面已經得到論證，所以我科所選用的支架無一例外都選用南京微創的氣道覆膜支架，根據不同病因選擇不同形狀的支架，目前單純子彈頭支架應用逐漸減少，主要原因在于支架的大小、長度選擇時由于測量不精確，支架釋放后滑脫移位幾率較大，本組病例中就有兩個患者使用子彈頭支架后出現滑脫后取出重新置入L型支架的情況。目前全國應用最為廣泛的還是L型支架，主張氣管主體支架為裸支架、瘺口區為覆膜支架。近年開始使用Y型支架來封堵一側支氣管殘端瘺，其形態主要是具有瘺口一側為覆膜支架呈子彈頭狀，正常側及氣管為裸支架，其主要目的是加強支架的穩定性，但不能避免的是支架上下口反應性增生引起的狹窄。但由于支架長度越長，覆蓋氣道纖毛的范圍越廣，患者術后往往出現明顯排痰困難，所以其應用范圍還有待進一步探究。

3.4 氣道再狹窄的預防 支架作為外來物，必然會造成或輕或重的狹窄，其主要原因有以下幾點：(1）支架遠端分泌物阻塞：由于支架的放置影響氣道纖毛活動和氣道動力學，防礙黏液清除，可導致支架遠端分泌物集聚和阻塞，即痰痂形成。故放置支架后應囑患者多飲水，鼓勵患者咳嗽，服用祛痰劑，必要時給予α糜蛋白酶霧化吸入或使用纖維支氣管鏡吸引清除黏稠分泌物。(2）支架上下口肉芽組織及瘢痕組織過度增生，為預防增生，目前方法較多，包括纖支鏡下微波治療，小劑量局部放射治療等。A、以往認為良性氣道狹窄慎用支架置入術，由于支架置入容易引起局部組織增生，支架長期存在體內取出極易困難等，覆膜支架可有效抑制局部組織增生，防止支架腔內再狹窄，同時配合1/3劑量放射治療又有效防止支架兩端肉芽組織增生，利于在3月左右取出支架，瘢痕組織改建塑形后狹窄得以解除，有效緩解呼吸困難癥狀，同時支架取出后避免了支架長期置入的并發癥。B、插入支氣管鏡到達病變部位后，將微波同軸天線經支氣管鏡活檢孔插入，尖端插入或緊貼治療部位，調節微波功率45～55W之間，每次持續時間8～10s，行多點燒灼。同時配合應用吸引器及鱷口鉗清除炎性分泌物及焦化壞死組織。

總之，氣道覆膜支架在封堵氣道胸膜瘺中已經取得可喜的成績，但在并發癥的預防上、支架是否取出、取出的合理時間上還存在較大的分歧，需要我們做進一步動物實驗及臨床研究，取得進一步深入的科研數據加以論證，本篇只是我們一點體會，需廣大專家斧正。

[1] 韓新巍等,介入治療臨床應用與研究進展[J],2008.12:41～46.

[2] 陳小燕,劉喜群.纖維支氣管鏡介入微波及支氣管灌洗治療炎性氣道狹窄[J].中國內鏡雜志,1998,4（5）:30-31.

[3] 韓新巍等,胸腔胃-氣管（主支氣管）瘺的CT診斷[J].實用放射學雜志,2005,21（11）:1157～1158.

[4] 吳雄,葛榮,陳寶華,等.覆膜氣管支架治療氣管狹窄伴氣管瘺[J].實用放射學雜志,2001,17（5）:354－355.