子宮輸卵管碘水造影及介入再通術的結果分析

胡惠良 董偉華 周德秀 劉勝 吳軍

女性不孕癥是育齡婦女的常見病，輸卵管性不孕是常見原因。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography HSG）系利用造影劑注入子宮及輸卵管內使其顯影，以診斷子宮是否存在先天畸形、輸卵管是否暢通并確定阻塞部位，為臨床后期治療提供有效依據。輸卵管介入治療在近10余年得到了快速發展，已成為輸卵管阻塞的有效治療手段。現將我院2007年9月至2008年9月共216例中3選1法隨機抽取72例進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，年齡21～45歲，平均31歲。其中原發性不孕24例，占33.33%；繼發性不孕48例，占66.67%。均排除配偶檢查異常。

1.2 設備及器材 西門子Axiom Artis FA數字減影設備（DSA機），COOK公司FTC550再通套裝器械，國產YLD-200輸卵管通液診療儀。水溶性造影劑（碘海醇或泛影葡胺）

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前經婦科常規白帶檢查，排除急性期炎癥，行出、凝血機制檢查及碘過敏試驗。術前3天禁止同房。術前肌注阿托品0.5mg，以消除緊張及輸卵管痙攣。

1.3.2 檢查方法 時間選擇為月經干凈后3～7天。患者取截石位仰臥于診視床上,常規消毒后用窺陰器暴露宮頸, 球囊導管末端連接于輸卵管診療儀并行排氣后將氣囊導管置入宮頸管內,注氣約3ml,使其不易滑脫,盆腔透視定位后運行診療儀。我們通常使用的壓力范圍是16～32Kpa,當宮內壓接近32Kpa時，注速自動從8ml/min漸降至4ml/min，大于32Kpa時診療儀發出蜂鳴警報（同時停注），觀察輸卵管即可發現異常征象。此時如病人耐受情況良好，可按“運行”按鈕加壓注液，如果壓力升至50Kpa,再次警報或發現靜脈淋巴逆流應立即暫停檢查。20分鐘后攝取盆腔彌散片。

1.3.3 治療方法 分為2種方式：

1.3.3.1 液體加壓沖擊（水沖）法復通術 在DSA監視器引導下首先使導管前端指向阻塞側子宮角并向輸卵管間質部推進,嘗試注入液體后判斷阻塞程度，或送入再通器械微導管（3F）向阻塞的輸卵管內緩慢注液，反復數次，利用液體的沖擊力，使粘連阻塞的輸卵管復通。通暢后注入適量通水液，以防止感染及再粘連。

1.3.3.2 導絲復通術 應用液體加壓沖擊法不能復通者，經3F導管送入0.015英寸導絲，順應扭曲的輸卵管試探性地反復往返向前推送，觀察頭端進程并體會前方阻力。適時注入1～2ml對比劑進行觀察,若顯示通暢后注入通水液12ml。若阻塞位于峽部以遠或壺腹部，經3F導管再行加壓沖液法，觀察造影劑外沖情況，一旦發生靜脈或淋巴逆流即行停止操作。術畢前均退出微導管后注入通水液,以防止感染及再粘連。

1.3.3.3 術后處理 患者臥床休息24h,抗生素應用3～5天,禁止性生活2周，禁止盆浴2周，術后1個月于月經干凈3～5天后在門診再次進行子宮輸卵管通液治療,以鞏固療效。

2 結果

2.1 造影結果 本組72例患者中正常共17例（23.6%），子宮異常6例（8.3%），輸卵管異常51例（70.8%），單側輸卵管阻塞25例（34.7%），雙側輸卵管阻塞34例（47.2%）。

2.1.1 子宮異常 單角子宮4例（5.6%），鞍狀子宮7例（9.7%），縱隔子宮2例（2.8%），宮腔粘連5例（6.9%）。未見充盈缺損（如內膜結核、漿膜下肌瘤）表現。

2.1.2 輸卵管異常 間質部閉塞12例（16.7%），峽部毛糙、中斷23例（31.9%），壺腹部積水擴張或閉塞27例（37.5%），傘端彌散不良或膨大阻塞35例（48.6%）。

2.2 再通結果 其中對54條輸卵管單純采用液體加壓沖擊法復通，再通共計49（90.7%）條輸卵管：間質部16條，峽部24條，壺腹部9條；另采用導絲方式對以間質部阻塞為主者再通共12條輸卵管（100%)，但近段再通后仍有遠段異常7例（58%），總再通率57／62（91.9%）。

2.3 不良反應 不同程度下腹部脹痛12例（16.7%）,有輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經反應4例（5.5%），給予對癥處理后均于30分鐘內緩解。發生對比劑逆流7例，臥床觀察1小時后無其它不良后果發生，全部病例術后1～2天內均有少量陰道出血，未經處理自行停止。所有不良反應中未作處理者均可能在20分鐘內緩解，未發現延遲超30分鐘者。

1 再通前HSG

2 右輸卵管峽部閉塞導絲再通

3 討論

3.1 使用輸卵管診療儀的價值 前期操作完成后，退至控制室觀察，結合DSA連續曝光避免了操作大夫的X線輻射損傷，并可根據診療儀的壓力值初步判斷輸卵管的阻塞程度。

3.2 碘水造影劑的應用意義 利用碘水造影劑（非離子型尤為佳）替代碘油時，因其粘滯性小、吸收快，并且不像油劑分解脂肪酸刺激組織形成肉芽腫而易發粘連而更顯醫學安全[1]；其次，碘水造影劑彌散迅速，20分鐘就能獲取盆腔彌散圖，能較快出具診斷報告減少患者往返之苦。本組72例均在當天獲取清晰彌散圖像，或正常或見造影劑積聚等異常影。

3.3 液體加壓沖擊法的意義 增加輸卵管內液體靜壓力，克服宮腔過度擴張所致的疼痛和括約肌痙攣所引起的假陽性因素，可有效提高診斷效果。再者，液體靜壓直接作用于輸卵管而起治療作用，沖洗使某些粘液栓子、細胞碎屑及其他分泌物排出。[2]我們認為壓力應循序漸進，并要看患者的耐受性及管腔阻塞程度。必要時輔以手推加壓沖水，電視監視下動態觀察再通情況。

3.4 導絲法再通的原理意義 超滑導絲或微導管的擴張作用，相接機械分離輸卵管內粘連，并通過液體靜壓推動作用，使輸卵管復通。目前此技術操作已廣泛應用并漸成熟，再通率已達86.2%～93.5%。[3、4]本組對62條輸卵管以兩種方式再通，共計成功57條，再通率為91.9與文獻報道相仿。所以，再通成功的決定因素已非技術因素，而決定于患者本身的阻塞程度。

3.5 子宮輸卵管造影總體評價 因操作簡單，成像迅速，安全有效，已被臨床高度認可。第二，在不孕癥原因中輸卵管阻塞因素占了30～50%，首先了解子宮輸卵管情況是臨床的第一需求；第三，當有輸卵管阻塞時，傳統的輸卵管矯治術或腹腔鏡手術主要針對輸卵管中遠段阻塞和盆腔粘連，而對輸卵管近段或管腔粘連卻價值有限。相反，HSG及再通介入治療在此治療上具備了優勢。

3.6 造影劑逆流 本組有7例在宮腔加壓時發生靜脈逆流，除有短暫性疼痛外，無嚴重不良反應及后遺癥。發生靜脈逆流原因：一是子宮輸卵管的內膜有炎性破口，二是造影時間選擇不當，雖然月經干凈了，但子宮內膜尚未完全修復。我們建議檢查時間適當延后，但須在排卵之前。

總而言之，HSG輔以SSG及FTR，為女性不孕癥患者提供了獨特而且有效的診治方法。

3 再通后HSG

4 HSG發現右側間質部粘連行SSG

5 SSG后水沖法輸卵管近段顯影

6 SSG后繼續水沖輸卵管遠段顯

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