成人小腸憩室病9例誤診分析

夏濤 陸才德 俞仲輝

小腸憩室是一種較常見的消化道疾病,多數無臨床癥狀,但有少部分可合并各種并發癥, 臨床表現多種多樣，術前很難診斷。我科2年內共收治小腸憩室共9例,術前均誤診為其他常見外科疾病。現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現及入院診斷 本組9例病人中。男7例，女2例，年齡20～74歲，平均41歲，臨床表現為便血3例，腸梗阻表現1例，右側腹股溝斜疝病人表現1例，單純性憩室炎表現4例，其中穿孔1例，1例合并包裹性膿腫，術前診斷情況：9例均為術后確診，3例因“便血”入院診斷下消化道出血原因待查，入院術前行CT檢查均未見異常，而后行DSA檢查，其中1例考慮回盲部腫物，1例考慮腸系膜靜脈栓塞，1例考慮多次出血，內科治療無效，遂行剖腹探查；1例因“右側腹股溝不能回納性包塊伴腹痛4小時”入院診斷右側腹股溝斜疝伴嵌頓，考慮嵌頓急診行剖腹探查術；1例因“腹痛伴肛門停止排氣排便6小時”入院診斷腸梗阻，病人有反復發作病史1年，完善CT，MRI等多項檢查不能排除惡性腫瘤，考慮病人年齡較大(74歲)，惡性腫瘤可能，內科治療無效，遂行手術治療；4例因“右下腹痛”入院，入院后白細胞及中性粒細胞均升高，右下腹均有壓痛，其中一例伴有反跳痛，診斷急性闌尾炎，其一例考慮穿孔，行手術治療。

1.2 術中所見 3例下消化道出血病人術中發現在距回盲部約50～100cm，憩室平均大小約2cm×3cm，單發，可見單獨的血管供應，術中診斷Meckel憩室。3例均行憩室血管結扎，憩室切除，腸修補術。右側腹股溝斜疝伴嵌頓病人急診手術可見距回盲部50cm處小腸憩室經深環突出，術中診斷Litter疝。腸梗阻病人術中發現距屈氏韌帶30cm以下長約50cm腸管腸系膜緣滿布憩室，直徑約1～3cm不等，與周圍組織粘連嚴重，并形成腫物包裹(圖1)，術中診斷：空腸多發憩室，小腸扭轉。術中行小腸復位，腸段切除術。4例術前診斷闌尾病人，均行腹腔鏡下探查，發現距回盲部5～20cm處可見憩室與周圍組織粘連，僅一例憩室為單發并合并穿孔，1例周圍膿腫已形成。3例行部分腸段切除術，一例為3個憩室，因憩室炎癥表現較輕，距回盲部過近，需行回盲部切除術，只行闌尾切除術，術后予以抗炎對癥治療。1例考慮周圍膿腫形成行回盲部切除，回腸升結腸吻合術。

圖1 空腸多發憩室

2 結果

9例患者術后均恢復順利,無并發癥發生,如期拆線出院。術后病理報告均為憩室，其中1例出血病人有粘膜異型，腸梗阻病人伴炎性假瘤形成。

3 討論

小腸憩室疾病并不多見，根據發病機制憩室可分為獲得性憩室與先天性憩室，獲得性憩室可分為原發性與繼發性，原發性多為腸粘膜從腸壁軟弱性疝出，繼發性多因臨近組織炎癥牽扯。多為單發，一般發生在小腸的系膜緣。先天性憩室以Meckel憩室(Meckel diverticulum,MD)最為常見，為胚胎發育引起不良引起，憩室通常位于回腸末端200cm內，基底多開口于腸系膜對側，并且具有獨自的血供。

小腸憩室常見并發癥為出血、腸梗阻及憩室炎。獲得性憩室多發生在老年人，MD的并發癥發生率約1%～4%[1-2]，并且多發生在10歲以下兒童。有并發癥的小腸憩室的診斷非常困難,很難在術前確診,通常是術前診斷為其它下腹疾病而行手術并在術中確診,尤其是合并多種并發癥的患者術前的診斷更加困難。本組9例中均在術前誤診，筆者認為誤診的原因多與憩室各種并發癥表現多種多樣并無特異性及憩室發生的位置有關，因此弄清并發癥發生的原因及診斷對治療至關重要。

憩室引起的出血表現多為黑便，并無特異性，因而與消化性潰瘍出血、出血性腸炎、甚至消化道惡性腫瘤出血等鑒別診斷困難。出血多與憩室反復粘膜潰瘍有關，以MD多見，憩室出血含有異位組織為43%～90%不等,其中以胃黏膜組織最常見。異位黏膜中胃、胰腺組織能分泌胃酸、消化酶等化學物質,可引起鄰近腸黏膜或憩室黏膜形成潰瘍,進而發生出血，現采用的同位素99m Tc顯像檢查多可檢出有異位組織的憩室病[3]，術中可發現單發憩室單獨的血供，血供較豐富。對于美克爾憩室出血治療,在一般止血同時,亦行憩室切除,有其它并發癥者,如炎癥、腸梗阻及穿孔等可考慮回腸切除、腸吻合術。本組3例術前均行內科治療，但未見效果，急診行剖腹探查，發現均為MD，遂行憩室切除術，術后未見再次出血。

腸梗阻多因憩室周圍炎粘連、腸扭轉、套疊、脹大的憩室壓迫腸管、腸石堵塞、Littre疝及憩室狹窄。憩室病變引起的梗阻均表現為低位小腸急性梗阻，與臨床上其他原因所致腸梗阻在癥狀、體征、輔助檢查等方面差別小，多在腹部手術探查中發現,術前診斷率較低,本組2例手術均屬術中發現，其中1例為Litter疝，1例為多發憩室炎癥引起粘連，腸扭轉導致腸梗阻，鑒于腸梗阻為外科急癥，若定要手術治療術前明確診斷也無太大意義，但是由于小腸憩室所致腸梗阻發病急, 進展快, 容易發生腸絞窄, 如果一旦確診，應立即手術。

由于憩室與闌尾位置相近，憩室炎與急性闌尾炎間的術前鑒別診斷困難,特別是回盲部憩室炎，如果憩室炎并發穿孔引起腹膜炎就更加難與闌尾炎穿孔鑒別，憩室炎可由于食物、糞石或寄生蟲殘留引起,少數可并發壞疽穿孔，憩室潰瘍亦可鄰近回腸穿孔，MD中異位黏膜是中胃、胰組織能分泌胃酸、消化酶等可引起憩室鄰近腸黏膜損害是并發潰瘍穿孔的重要原因，本組4例病人術前白細胞及中性粒細胞均有不同程度的升高，均有右下腹壓，有一例伴有反跳痛，術前診斷均為急性闌尾炎，均行腹腔鏡下腹腔探查，發現3例為憩室炎，1例伴穿孔，1例為憩室炎穿孔繼發周圍膿腫。3例行部分腸段切除術，1例因靠近回盲部憩室炎癥較輕并并發闌尾炎，行闌尾切除術，術后繼續抗炎治療，憩室周圍膿腫病人行回盲部切除，術后均恢復較好。在診斷闌尾炎時應該考慮到憩室的情況，如果考慮憩室應行剖腹探查切口，或直接腹腔鏡下探查，若取麥氏闌尾切口，一旦發現闌尾未見明顯異常，即便改為探腹切口也應探查小腸等其他器官，以免誤診。并根據術中情況選擇憩室切除，回盲部切除，小腸部分切除術等術式。

綜上所述，雖然憩室總發病率不高。目前尚缺乏特異性很高的術前檢查手段提供診斷支持,所報道[3]的同位素檢查方法僅適用于有異位黏膜的憩室，其臨床表現常復雜多樣,缺乏特異性，在診斷過程中應該引起重視，由于本病手術治療效果良好,故在治療上應采取積極的態度,對原因不明的急腹癥，內科治療無效，反復出血的上消化道出血，考慮憩室引起并發癥的病人盡快實施手術探查,以免延誤診斷,造成不可挽回的后果，根據不同的病情選擇不同的探查方法。術中應根據憩室部位、數目、合并炎癥等并發癥的情況選擇合適的術式，筆者認為，腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快等優點，特別是在懷疑憩室炎病例可迅速發現病灶，避免再開手術切口的可能，手術損傷小，節省時間。同時根據文獻[4]憩室有3.2%的惡變幾率，因此術后均應常規病理檢查，如術后病理回報為惡性應根據病理結果行二次擴大手術治療。

[1] Varcoe RL,Wong SW,Taylor CF,et al.Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckel’s diverticulum with heterotopi cmucosa[J].ANZJ.surg,2004,74:869-872.

[2] Park JJ,Wolff BG,Tollefson MK,et al.Meckel diverticulum:the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002) [J].Ann Surg,2005,241(3):529.

[3] 金惠明,張忠德.小兒美克爾憩室組織學和臨床特征[J].中華小兒外科雜志,1995,16(2):104.

[4] 許翼麟,逯寧,朱理瑋.成人梅克爾憩室的診治[J].中國中西醫結合外科雜志.2009,15(6):254-255.