電切術治療前列腺增生癥30例臨床效果分析

齊蘇雨

良性前列腺增生(BPH)是老年男性的常見疾病，隨著中國人均壽命的延長，其發病率也明顯增加。傳統的開放手術是在恥骨上經膀胱前列腺切除，創傷大、并發癥發生率較高。近年來由于腔內泌尿外科的不斷發展和完善，BPH的治療取得了令人滿意的效果。經尿道前列腺電切術(Transurethral resection of the prostate，TURP)已被廣泛地推廣使用。2001年5月～2007年3月，我們采用經尿道前列腺電切術和開放手術恥骨上經膀胱前列腺切除術治療有梗阻性癥狀的BPH患者各30例，術后觀察1～3個月，對兩種術式術前、術中、術后相關臨床指標進行了對比分析，經尿道前列腺電切術近期效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，年齡48～82歲，平均68.5歲。診斷標準：老年男性患者，表現為尿頻、夜尿增多、進行性排尿困難、尿潴留等下尿路癥狀，經血清前列腺特異性抗原(PSA)升高、直腸指診有可疑結節、前列腺B超示前列腺增大，穿刺活檢排除前列腺癌、殘余尿(RUV)均＞60mL、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOLS)、尿流率檢測平均＜15mL/s，確診為BPH。病程6個月～10年。均符合前列腺外科治療的手術適應證，無手術禁忌。治療組TURP30例，對照組開放手術30例，兩組患者年齡、前列腺大小、術前最大尿流率均無明顯差異(P＞0.05)。分別記錄兩組手術時間、出血量、術后1個月并發癥如尿失禁、尿路刺激癥狀、出血等。

1.2 治療方法 ①治療組：取膀胱截石位。硬膜外麻醉，作低位硬膜外麻醉或全麻和尿道黏膜麻醉。WOLF電切鏡，監視器下直視入鏡，觀察尿道與前列腺各葉增生情況，前列腺與膀胱頸及雙側輸尿管口關系，應用電切環切斷前列腺尖部末端的尿道黏膜，然后在精阜前緣電切一小創口，并逐漸加深，前推腺體至膀胱頸1.5～2.0cm處，在前列腺包膜上止血阻斷腺體血供，將增生腺體與外科包膜分開，先用鏡鞘逆推中葉，然后于前列腺尖部側方分別順時針和逆時針方向沿外科包膜剝離左、右側葉達前列腺前葉12點位，使增生腺體360°均被剝離。除中葉部分腺體與膀胱頸相連，其余各葉均與膀胱貫通，在剝離過程中電切纖維黏連帶，電凝血管斷面，這樣增生腺體血供大部分已阻斷，周圍標志清晰。此時可按自上而下的順序將已剝離的腺體快速切碎、沖出再次置入電切鏡，檢查創面并作修整和止血，術后留置導尿管3～5d，視情況作膀胱沖洗。②對照組：下腹正中切口，切開膀胱前壁，環形切開膀胱頸前列腺組織，尋找到外科包膜剝離前列腺組織，尖端掐斷或剪斷，用阿力士夾起膀胱粘膜與前列腺包膜，窩內填鹽水小紗塊，無活動出血，用2/0可吸收縫線“8”字縫合，腺窩頂部根據情況縮窄頸口，取出紗塊，檢查出血或者雙側輸尿管開口情況，置三腔尿管，蕈型管膀胱造瘺，縫合膀胱，再置血漿引流管，縫合各層，持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標 觀察術后術中出血及輸血量，膀胱沖洗時間，留置尿管時間，住院時間及并發癥等。

2 結果

兩組病例手術均一次性成功，術后均能自行排尿，排尿梗阻癥狀明顯改善。術中無水中毒、大出血發生，無膀胱穿孔、直腸穿孔、電切綜合征和閉孔神經反射發生，無死亡病例。

兩組平均手術時間，術中出血量，術后膀胱沖洗時間，留置尿管時間與平均住院時間比較見表1，治療組和對照組有明顯差異(P＜0.05)。術后隨訪1～3個月，治療組術后2例出現尿頻、尿急，約1周后癥狀改善；對照組1例出現暫時性尿失禁，經提肛練習后恢復正常，無永久性尿失禁。

表1 兩組一般情況比較

3 討論

我國基層醫院廣泛開展的前列腺切除手術是恥骨上經膀胱前列腺切除術，恥骨上經膀胱前列腺摘除術，是在前列腺前聯合或在膀胱頸后唇切開粘膜進入增生腺體和外科包膜間隙，能完整地摘除增生腺體。在精阜近端尿道粘膜或側葉近精阜處點切找到增生腺體與外科包膜間隙，手指推剝腺體剝離前列腺。但開放手術式風險大、出血多，尤其對高危高齡患者有許多限制。BPH是中老年男性常見病。TURP治療BPH已有70余年歷史，積累了豐富的經驗，目前西方國家有90%以上BPH手術采用TURP[1]。許多報道TURP治療BPH仍有一定的并發癥，近期并發癥包括出血、TURS、尿外滲等，發生率達18%，術中及術后早期死亡率分別為0.2%、18%，遠期并發癥中膀胱頸攣縮占2.7%、尿道狹窄2.5%、尿失禁2%～4%、勃起功能障礙5%～10%[2]。增生腺體不易切凈，根據美國對TURP的長期隨訪發現約20%～25%的患者需要再次手術[3]。因而人們一直在尋求創傷較小、更為安全有效的替代方法。近年來，經尿道前列腺電切術(TURP)、經尿道前列腺汽化電切術(TU-VP)、經尿道前列腺行等離子體電切術(TUPKVP)以及經尿道前列腺激光治療等。在我國一些大型醫院已開展應用治療BPH，可達到解除膀胱出口機械性梗阻的目的，降低了腔內手術的難度，減少出血，但所需設備昂貴，不能普及到廣大基層醫院，為此我們采用普通電切鏡實施經尿道前列腺切除手術，經尿道前列腺電切除術注意防止尿道口狹窄發生，插電切鏡時如尿道口小，可先切開，勿強行插入，要認清輸尿管開口與膀胱后唇的關系，不能切到輸尿管開口，一般切到精阜周圍呈橢圓形或圓形為止，以防止尿失禁的發生，隨著電切深度的加深，應越切越薄，防止切穿，加重電切綜合癥，盡量縮短手術時間，有利于防止電切綜合癥的的發生。為了盡量減少TURP的并發癥的發生。術中仔細止血以防失血過多，注意切除的平面光滑平整，有利于止血，以前列腺包膜即環行纖維為度，在精阜遠端電切時，一定注意尿道外括約肌的損傷，防止術后發生尿失禁，術后按摩大小腿肌肉，防止深靜脈血栓或心肺并發癥的發生。此外，術中常規運用速尿，防止電切綜合癥，有利于有心肺疾患患者心功的改善，術后每天常規用碘伏液消毒尿道外口，以減少狹窄的發生。為預防尿潴留，術中應徹底清除前列腺組織塊，手術結束前用沖洗出前列腺碎塊，沖吸完結后，常規進鏡觀察膀胱、尿道有無碎塊，同時止血應徹底。術后常規應用有效抗生素，防止前列腺感染使結痂脫落而出血。在臨床應用過程中，我們發現TURP治療BPH有很多優點：①能與開放手術一樣將增生前列腺組織完整切除，復發率低；②剝離的腺體血運已經被阻斷，在作切除時腺體無出血，視野清晰；③對于大的前列腺更容易剝離，腺體體積的增加并不會明顯增加手術時間；④在做前列腺尖部剝離時，以機械操作為主，可有效避免尿道外括約肌的電效應與熱效應損傷；⑤包膜保留完整，視野清晰，止血徹底可靠。同時，外科包膜良好的回縮，可進一步減少術中、術后出血。⑥縮短了患者住院時間，降低了治療費用。

總之，TURP治療BPH為微創、快捷、精確、解剖層次清楚、術后恢復快，具有安全性、普及性特點，適合基層醫院開展。

[1] 汪清,艾克拜爾.吾曼爾,王勝軍,等.三種經尿道前列腺切除術治療良性前列腺增生的療效比較[J].現代泌尿外科雜志,2008,13(1):44-47.

[2] 陳迪才.經尿道前列腺電切術后出血的原因及治療研究[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):373.

[3] 趙曉風,孫曉飛,呂志紅,等.經尿道前列腺等離子雙極電切和經尿道前列腺電切治療良性前列腺增生的臨床結果比較[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9):628-630.