577例脾腫大患者的臨床分析

楊 新 涂 倩 鄭許芹 李遠發 趙燎燎 宋云霓 陳 飛

脾腫大是1種常見的臨床表現，臨床上可見于血液病、肝硬化、腫瘤及感染性疾病等，由于脾腫大是許多疾病的共同表現，對于脾腫大相關疾病的發病特征的分析將有助于臨床醫生的分析和診斷。國外的研究發現，血液疾病是導致脾腫大的最常見病因［1］，國內有學者對兒童脾腫大患者的病因做了臨床分析，顯示遺傳代謝疾病所占比例最大［2，3］。以上數據表明國內和國外，以及成人與兒童中導致脾腫大的疾病分布可能是有差異的。目前，國內尚未見脾腫大患者臨床分析的大樣本報告，我們對本院577例脾腫大患者的病因及臨床資料進行回顧性統計分析，可能有助于為臨床醫生對脾腫大患者的確診提供診斷思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組脾腫大的病例為本院2005年4月～2009年4月期間住院患者，總共577例，占同期總住院患者的4.46‰，年齡2個月至84歲，平均48.8歲，其中男性361 例(62.6%)，平均年齡47.3 歲，女性216 例，平均年齡51.3 歲。

1.2 診斷標準

超聲診斷脾腫大標準參考周永昌主編的《超聲醫學》標準［4］:脾長徑 ＞11 cm，厚徑 ＞4 cm，或脾指數 ＞20 cm2;CT檢查診斷脾腫大標準參考李松年主編的《現代全身CT診斷學》標準［5］:正常脾長徑＜10～11 cm，厚徑＜4.0 cm，脾長度超過15 cm即可診斷為脾腫大。

1.3 資料來源及搜集

本院電子病歷檢索，記錄入院首次血常規、肝功能(ALT正常范圍0～46 U/L、Alb正常范圍35～55 g/L、Glb正常范圍20～30 g/L)、脾厚及出院診斷。

1.4 疾病的分類及診斷

所有脾腫大患者分為10類疾病:肝臟疾病、血液病、感染、風濕性疾病、腫瘤、脾臟原發性疾病、消化道疾病、代謝性疾病、艾滋病(AIDS)和不明原因。因艾滋病常合并肝炎、肝硬化，特單獨列出分析。肝臟疾病(不含肝癌)主要包括肝炎、肝硬化、脂肪肝等;血液病包括白血病、溶血性貧血、骨髓增殖性疾病等;感染(不含肝炎)包括傳染性單核細胞增多癥、呼吸道感染、瘧疾、傷寒等;風濕性疾病包括系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等;腫瘤包括肝癌、消化道腫瘤、淋巴瘤、婦科腫瘤等;脾臟原發性疾病包括脾臟囊腫、膿腫以及脾臟原發腫瘤(不包括轉移的腫瘤);消化道疾病包括消化道出血(不含肝硬化所致)、消化道潰瘍、炎癥性腸病等;代謝性疾病包括糖尿病、高脂血癥等;不明原因包括診斷不明的，以及以往文獻中報道的與脾腫大關系不確切的疾病如外傷。

1.5 統計學分析

對均數和中位數的比較進行方差分析和非參數秩和檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 脾腫大患者的疾病分布情況(表1)

從表1可以看出，脾腫大主要見于成人(94.8%)，兒童僅占5.2%;臨床中導致脾腫大的各種病因中，以腫瘤所占比例最高，肝臟疾病次之，該2種疾病占全部脾腫大病因的60.2%，前者以肝癌為主，后者以肝硬化為主。同時，兒童與成人相比，疾病有明顯差別，前者以感染為主，后者以肝硬化和腫瘤為主(P ＜0.01)。

2.2 10類疾病患者的脾臟厚度及其檢查指標(表2)

表1 577例脾腫大患者的疾病分布情況(例)

表2 各病種實驗室檢查數據分析(按脾厚從大到小的順序±s)

表2 各病種實驗室檢查數據分析(按脾厚從大到小的順序±s)

注:ALT以中位數表示;血細胞減少指紅細胞、白細胞、血小板中一系或幾系細胞數減少

病種 脾厚(cm) ALT(U/L) AIb(g/L) GIb(g/L) 血細胞減少率(%)血液科5.8 ±5.3 17.5 41.3 ±6.4 26.3 ±11.4 92.4 AIDS 5.7 ±1.5 40.0 34.9 ±10.4 29.7 ±6.1 100.0腫瘤 5.3 ±4.3 17.0 39.3 ±6.4 29.2 ±7.6 76.1肝病 5.2 ±1.1 28.0 35.5 ±7.5 29.5 ±8.2 86.2脾臟原發性疾病 5.2 ±0.8 15.0 33.7 ±6.2 24.6 ±6.7 80.0代謝性疾病 4.9 ±0.6 17.5 41.1 ±4.2 26.2 ±6.0 62.5風濕性疾病 4.6 ±1.1 20.0 35.4 ±9.5 33.5 ±9.9 90.0感染 4.6 ±0.8 28.5 37.0 ±7.7 29.1 ±7.4 67.6原因不明 4.5 ±0.7 23.5 40.2 ±7.4 28.6 ±5.2 73.5消化道疾病4.4 ±0.7 22.0 37.0 ±5.5 23.6 ±6.5 83.3

因為肝病、血液病、腫瘤以及感染性疾病所占比例最大(合計為86.7%)，因此，主要對這4大病種的脾厚、肝功能、白蛋白、球蛋白、血像進行統計學分析。4個病種間脾厚程度的差異無顯著性(P＞0.05);ALT異常率較高的疾病有肝病和感染性疾病，異常率分別為41.5%和32.4%，肝病者ALT水平較高，與腫瘤、血液病比較均存在顯著性差異(P＜0.01)，而與感染性疾病比較無明顯差異(P＞0.05)。肝病、風濕病和消化道疾病患者白蛋白降低率(Alb＜35 g/L)較高，分別為48.2%、40.0%和41.7%，肝病患者Alb平均值低于血液病及腫瘤患者(P＜0.01);腫瘤、風濕病和感染性疾病患者其球蛋白異常(Glb＞30 g/L)的發生率較高，分別為40.4%、40.0%和40.5%，血液病患者Glb顯著低于肝臟疾病和腫瘤患者(P＜0.05)，而在肝臟疾病、腫瘤和感染性疾病間Glb無顯著性差異(P＞0.05);4個病種血細胞減少發生率均較高，但以血液病血細胞減少最明顯。

2.3 血液系統疾病患者血像、肝功能和脾厚情況比較(表3)

表3 血液系統疾病患者輔助檢查數據分析

由表3可見，CML是引起脾腫大最為常見的血液病，脾臟厚度在6.0 cm左右;CLL也較易出現巨脾，脾臟厚度均數達9.2 cm;雖然白血病患者也多有白細胞數增高發生，但出現貧血和血小板減少的患者仍很多，其他血液病患者也多有不同程度的血細胞減少。

2.4 消化系統疾病患者肝功能、脾厚情況比較

表4 消化系統疾病患者血像、肝功能、脾臟厚度數據分析

由表4可見，在脾腫大的消化系統疾病中，肝硬化及肝癌患者占較大的比例，分別為35.3%和28.7%，脾臟平均厚度分別為5.3 cm和5.1 cm;肝癌、肝炎、肝硬化患者肝功能受損明顯。

2.5 感染性疾病患者的臨床特點

在感染性疾病中，呼吸道感染疾病所占比例最大(25.6%)，提示呼吸道感染患者可以出現輕度脾腫大，其次是傳染性單核細胞增多癥(17.1%)，且多見于兒童。8例艾滋病患者中有3例合并丙肝肝硬化，4例合并乙肝或者乙肝肝硬化，提示艾滋病患者脾腫大也可能與肝硬化密切有關。

2.6 脾腫大合并肝腫大患者的臨床特點

脾腫大合并肝腫大患者共77例(13.3%)，以40～59歲居多，占30.6%。病種以腫瘤所占比例最大(41.6%);其中87%患者出現一系或一系以上血細胞減少，ALT值升高患者占32.5%(平均值為60.7 U/L)。

3 討論

臨床上，引起脾腫大的原因主要有以下幾種:①感染性疾病:因病原體刺激，引起巨噬細胞與淋巴細胞增生，導致脾臟充血而腫大。急性感染性疾病常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、傷寒、結核等［1］。②充血性脾臟腫大:因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、淤血，而導致體積增大。常見于各種原因引起的慢性心功能不全、各種原因所致的肝硬化等，充血性脾腫大常伴腹水［6］。③異常免疫反應:類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、白塞氏病等疾病的患者，可因機體免疫功能異常亢進，使脾臟內淋巴細胞、巨噬細胞增生，而出現脾腫大［7］。④血液病和腫瘤:紅細胞在脾臟內破壞增加，血液和其他部位惡性腫瘤細胞浸潤均可引起脾臟腫大［8］。⑤其他:如結節病、鈹中毒、甲狀腺功能亢進癥、淀粉樣變等均可引起脾腫大。

我們研究發現:脾臟腫大占入院患者的4.46‰。脾腫大在成人較兒童更為多見，可能與兒童腫瘤、肝病等疾病發生較少有關。在0～18歲中引起脾腫大的最常見病因是感染(50.0%)，尤其以傳染性單核細胞增多癥更為多見，而在18歲以上的各年齡段中均以腫瘤最為多見，其次是肝病、血液病、感染。腫瘤中以肝癌、淋巴瘤為多見，肝病中肝硬化患者占61.0%左右。血液疾病脾腫大者多見于CML，且脾厚程度較其他疾病更明顯。感染中以呼吸道感染、艾滋病較為多見。以往的研究沒有對腫瘤放化療的患者進行統計，而本次研究表明，腫瘤放化療的患者部分會在放療后出現脾腫大，與脾臟受損水腫有關，放療結束后脾臟會逐漸恢復正常。本組研究比較了四大疾病(腫瘤、肝病、血液病、感染)脾厚、三系減少及肝功能的差異，發現脾厚程度在四大疾病中是差異沒有顯著性。ALT、Alb異常在肝病中最為常見，腫瘤、風濕病、感染患者球蛋白異常(Glb＞30g/L)的比例較高。三系減少在四大類疾病中的發生率存在差異，血液病合并三系減少的幾率最高(92.4%)。脾腫大的病因在不同國家和地區存在差異，美國一項住院患者脾腫大相關疾病的回顧性調查顯示［1］，血液病占16% ～66%，肝病占9% ～41%，感染病占9% ～36%，充血性疾病或炎癥為4% ～10%，脾臟原發性疾病占1%～6%。其中在血液病中以淋巴瘤(占所有脾腫大的16% ～44%)、CML(8% ～29%)、血紅蛋白病(7% ～25%)、CLL(0～20%)和骨髓纖維化(9% ～16%)多見。不同地域引起脾腫大的疾病也有所不同［9］，在非洲有11% ～45%的脾腫大是由瘧疾導致的，30%由血吸蟲病引起［10］，提示脾腫大的病因存在區域性差異。

總之，脾腫大在臨床中十分常見，可見于多種疾病及各個年齡階段，本組研究結果表明脾腫大可見于多種疾病，且不同年齡段疾病的分布情況也有所不同。關于脾腫大疾病的診斷對于臨床醫生是個挑戰，幾乎所有的脾臟疾病都有繼發的特征［11］，脾臟增大作為1種臨床表現，往往給醫生提供一條有利的診斷線索。我們的研究對分析我國脾腫大的病因及臨床診斷有一定的幫助，但是，本研究為回顧性研究，部分診斷不明確的病例未進行隨訪觀察以確定診斷，可能會造成疾病分布的誤差，因此，需進一步隨訪以提供更詳實的資料。

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