啟用胰島素的另一個簡單選擇

患者女性，43歲

主訴

血糖升高1年

現病史

患者1年前出現乏力，于外院被診斷為2型糖尿病，初診時空腹血糖9 mmol/L，OGTT 2小時血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。當地醫院給予二甲雙胍和阿卡波糖治療，根據血糖情況逐漸增量，當前用量為二甲雙胍500mg Tid，阿卡波糖100mg Tid。患者自訴血糖仍不達標，來本院就診。門診查空腹血糖7.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%。

既往史

否認其他疾病病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

個人史

從不飲酒，偶爾吸煙，每周不超過10支。

月經史

體格檢查

血壓115/80mmHg，身高157cm，體重62kg，BMI 25.2kg/m2；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性 音；心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢無凹陷性水腫，神經系統查體未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖7.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%。

治療經過

門診加用諾和銳?30 12U晚餐前立即注射，二甲雙胍維持原量，阿卡波糖用量減為早100mg午100mg晚50mg。囑患者在家每天監測早餐前和三餐后血糖，每4天復診一次。門診根據早餐前血糖調整諾和銳?30用量，根據餐后血糖調整口服藥用量。藥物調整見表1。兩周后，患者血糖控制基本達標，改為兩周復診一次，囑患者每4天測一次早餐前血糖，每周選一天測三餐后血糖。3個月后復查糖化血紅蛋白6.4%。患者未訴有低血糖事件發生。

治療體會

患者就診時血糖控制欠佳，已接受口服藥聯合治療1年且兩種口服藥都已增至較大用量，故擬開始胰島素治療。由于患者仍在工作，所以準備采取較為簡單的胰島素方案，可考慮兩種選擇：1）睡前加一針基礎胰島素,2）晚餐前加一針諾和銳?30。基于“起始并維持”理念（見圖1），為便于今后的胰島素方案升級，選擇了晚餐前注射一次諾和銳?30。結果顯示，這一方案不僅有效改善了空腹血糖，而且減少了晚餐時口服藥用量，患者的血糖總體控制在沒有增加低血糖風險的情況下得到了明顯改善。

表1 血糖監測記錄及藥物調整

圖1 1-2-3研究與“起始并維持”理念

問題

1）1-2-3方案的優點有哪些？

A.劑量調整簡單有效，便于患者操作

B.只需一種胰島素、一種注射裝置即可完成從起始到強化的胰島素治療升級

C.從每日一次開始，讓患者逐漸習慣胰島素的使用，提高依從性

D.利于患者的血糖控制長期達標

如圖所示，1-2-3研究采用了以諾和銳?30每日一次注射作為胰島素起始治療，根據需要逐漸增加至每日注射二次或三次的治療流程。結果顯示，這種方案不僅劑量調整簡便，提高了患者的依從性，而且可以使大部分患者的血糖得以長期控制達標。基于該研究結果，提出了“起始并維持”理念，即采用一種胰島素、一種注射裝置和一種簡單的劑量調整方案，輕松實現血糖長期控制達標。

2）采用諾和銳?30每日一次晚餐前注射作為胰島素起始治療時，應根據什么指標來調整用量？

A.早餐前血糖

B.早餐后血糖

C.晚餐前血糖

D.晚餐后血糖

答案提交截止日期為2010年10月15日。答案及獲獎名單將刊登在2010年第10期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。