急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣的實施與護理

蔡曉云,黃淑萍,黃慶萍,于紅靜

俯臥位通氣是指在實施機械通氣時,把病人置于俯臥式體位[1]。1974年,Bryan首先提出采用俯臥位通氣可能會改善背側肺通氣,從而改善氧合[2]。此后,不斷有動物實驗及臨床觀察證實了俯臥位通氣的優越性,俯臥位可以明顯改善肺的氧合功能,使吸入氧濃度(FiO2)和呼氣末正壓(PEEP)水平降低[3]。由于多種原因,這一技術近年來在內地醫院較少應用,而在香港,這一技術作為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人的處理策略之一在臨床上被普遍地采用。筆者赴香港進修期間參與了4例施行俯臥位通氣病人的護理,4例病人俯臥位通氣后氧合均明顯改善?，F介紹如下。

1 臨床資料

本組4例病人,男2例,女2例,年齡35歲～76歲。原發病為急性心肌梗死(AMI)、膿毒血癥(sepsis)、尿毒癥、休克,均為急性起病,運用呼吸機后仍不能改善氧合,氧合指數(PaO2/FiO2)≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),正位胸部X線片示雙肺浸潤影,無左心房高壓的證據,符合ARDS的診斷。運用俯臥位通氣后病人氧合明顯改善,其中1例因心跳呼吸停止搶救無效死亡,3例俯臥12 h～16 h后轉為仰臥位,最終撤離呼吸機。

2 俯臥位通氣原理

2.1 使肺內氣體重新分布 根據West報道[4],肺部的底部或較低部分通氣較佳,這是因為肺部本身的重量,令到肺部底部的胸膜內壓的負壓變得較小,所以順應性較大。通氣時,便會有較多氣體走到這個部分。病人處于俯臥式體位,氣體便會轉到身體的上方,而上方肺部正常,氣體會轉到身體的下方或底部。通氣時氣體送往底部正常的肺部便能產生正常的通氣,而被轉往上方已變實的肺部,會因地心引力等的關系而重新慢慢張開,背側通氣改善,肺內通氣分布更均勻,從而改善氧合。

2.2 改善膈肌運動 Krayer等[5]認為,俯臥位時背側膈肌向尾側移位,使局部肺組織復張,減少通氣血流灌注比值(V/Q)失調。

2.3 減輕心臟對肺的壓迫 仰臥位時心臟重量直接垂直壓迫肺向背側胸壁,使該部位的肺組織通氣、血流受限,而俯臥位時心臟重量作用于胸骨,從而改善心臟下肺單位的通氣灌注[6]。

2.4 功能殘氣量的增加 俯臥位時墊起病人的肩部和髖部會使胸廓和腹部的運動改善,增加功能殘氣量,認為改善氧合與功能殘氣量增加有關[7]。

2.5 V/Q的改善和分流減少 不論任何情況,當肺部內的通氣減少或血流灌注不足,都會導致通氣及血液灌注比例不均,引致氣體交換失調。而俯臥位通氣使肺內通氣改善,從而改善了V/Q和分流的減少,從而改善氧合,這是近年來比較一致的認識。

3 俯臥位通氣方法

3.1 治療時機 俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的病人,對于其應用時機,有兩種觀點,一種認為無論任何原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將FiO2降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣。另一種認為在ARDS早期即使沒有嚴重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣[8]。

3.2 俯臥前的準備 俯臥位通氣前應向家屬和意識清醒的病人說明這項治療的目的、作用、方法及可能出現的并發癥,減少恐懼心理,以取得理解和配合。準備好支撐用的軟墊或枕頭。確保足夠的人力(至少5人),其中醫生或有經驗的護士負責保護頭頸部和固定氣管導管,防止頸部的扭傷和氣管導管的彎曲和移位。通過胸部X線片確認氣管插管尖端位于氣管隆突上2 cm～3 cm,記錄氣管插管距離門齒的刻度。檢查系帶的松緊度,確保妥善固定。記錄機械通氣的參數。檢查瞳孔大小和對光反應。需要時給眼藥水或眼藥膏保護眼部,用保鮮膜或者透氣膠布使眼睛閉合。確保負壓吸引裝置完好,以便及時清除改變體位后出現的大量分泌物。停止鼻飼,并夾閉胃管,必要時抽吸胃內容物,防止誤吸。俯臥位通氣期間停止鼻飼。檢查動靜脈置管是否需要更換,固定中心靜脈管及大的外周血管置管,分離不重要的靜脈輸液管。需要時更換胸腹部傷口敷料,及氣管切開口的敷料。評估病人的鎮靜水平,是否需要鎮靜、肌松劑并記錄。分離心電圖導線和電極,使用血氧飽和度儀監測心率和血氧飽和度(SpO2)。決定好翻身的方向,夾閉引流管,將所有的管道置于床的對側(翻轉一側)[9]。

3.3 具體實施步驟 先充分吸凈鼻腔、口腔、咽喉和氣管內分泌物。為減輕不適,給予適當肌松劑及鎮靜劑,穩定10 min。將FiO2設置為1.0。由5人或6人同時實施體位轉變。1人站在病人床頭,床的左右兩側各站2人或3人,先將病人移到床的一側(與翻轉方向相反的一側),兩手伸直,緊貼身側,由床頭者發出口令,先使病人轉為側臥位(90°),進而俯臥于床上。兩旁的組員在轉位時給予病人身體每一部分有足夠的支持,以防止病人受傷,同時注意防止病人身體的其他導管或儀器脫落。在病人胸部、髂部墊枕頭或軟墊,以保證胸腹部有一定的活動度。腿部放置軟墊,以保證膝部不受壓[1](見圖1)。俯臥后病人頭略偏向一側,面部用軟墊支撐以保持適當位置,防止眼睛受壓。雙臂抬起,肘部彎曲放在頭部兩側,下肢放置舒適體位,也可以采用頭正中位,用特制的氣墊圈支撐額部及頜部,以免顏面部受壓。氣管切開病人采用頭正中位[1]。將心電圖電極及導線安置于背部,放置的位置與仰臥位時一樣。

圖1 俯臥位通氣

3.4 治療時間 每次俯臥時間尚無統一標準,應根據臨床經驗來確定,臨床研究報道45 min至136 h不等[10]。目前判斷治療有效的唯一標準是PaO2,而治療效果及顯效時間存在較大的個體差異,這可能與病人每階段病理變化的程度不同有關[11]。有報道認為,俯臥位治療需持續維持PEEP降至5.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～7.5 cmH2O、FiO2在40%以下、氣道壓力降至15 cmH2O以下、同時胸部X線CT檢查有改善方能停止施行[10]。但是當病人出現俯臥式通氣對病人沒有任何幫助;嚴重并發癥,如血壓下降[1]時就應該停止俯臥式通氣。

4 護理

4.1 確保轉換體位時的安全 轉換體位前穩定病人血流動力學;選擇最適當的翻身方法,有足夠的人手,保護好病人。給予鎮靜,減少耗氧量,防止病人因緊張、恐懼、掙扎導致受傷或導管脫管,轉換體位前后給予吸純氧2 min～5 min;翻轉過程中密切注意病人的情況。

4.2 確保能達到俯臥式通氣的最佳效果 要讓病人的腹部有空間移動。用厚墊支持病人身體的幾個主要部分,包括頭部、胸部、髂部及小腿部分,定時檢查病人的腹部是否觸及床褥及墊,以確保腹部上下移動,達到最佳的通氣效果。避免膝關節受壓[12],支撐墊放置不當可致腹內壓增加,下腔靜脈受壓而引起低血壓。

4.3 確保基礎護理的質量

4.3.1 生命體征監測 密切觀察病人心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等。定時動脈血氣分析監測,根據血氣分析結果對呼吸機參數進行調節。觀察病人意識及瞳孔對光反射,如果清醒病人在治療過程中出現躁動不安、掙扎等不適,應及時報告醫生,必要時追加鎮靜劑[12]。

4.3.2 氣管導管位置的固定 每班測量氣管導管距門齒的距離并記錄,妥善固定氣管導管,防止扭曲、過度牽拉脫出。如有膠布松動及時更換,并保持合適的氣囊壓力。

4.3.3 保持氣道通暢 及時吸痰,最好采取密閉式吸痰系統;在每次吸痰前,給予100%純氧吸入2 min,防止SpO2下降;注意無菌操作,同時觀察痰液顏色、性狀及量,并記錄。

4.3.4 體位護理 俯臥位時面部、眼部、乳部、髖部及會陰部等部位受壓容易產生壓瘡。2 h～4 h更換頭部、肢體的位置。為減輕顏面部水腫,把頭部墊高 15°～30°,防止頭頸過度牽拉(見圖2);注意轉動頭部,避免長期壓迫眶上神經,病人雙手放置舒適位置,保持肩關節的功能位,防止臂叢神經損傷[1]。幫助病人活動踝關節、腕關節,防止肌肉萎縮并予穿彈性襪防止深靜脈栓塞的發生。

圖2 俯臥位通氣頭部、肢體擺放

4.3.5 心理護理 對清醒病人和家屬需耐心解釋,使病人及其家人了解治療的必要性,從而取得配合。

4.4 盡早發現可能產生的并發癥 密切觀察病人情況,盡早發現可能產生的并發癥,如低血壓,扭傷,眼球或角膜損傷,眼眶周圍或結膜水腫,壓瘡及導管脫落等。

5 小結

俯臥位通氣在改善氧合的前提下降低了氣道峰壓和吸入氧濃度,從而減少肺損害和氧中毒的發生。此技術在臨床上已被普遍地應用于處理ARDS病人的策略之一。ICU護士要懂得如何安全及有效地轉換病人的體位,確保病人獲得足夠的氧合及通氣,提供適當的護理,及盡早發現及處理可能出現的并發癥。

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