破傷風抗毒素過敏反應資料分析及對策

黃玉蓉,李玉肖

破傷風是常與創傷相關聯的一種特異性感染,是一種嚴重的疾病,但是可以預防[1]。破傷風抗毒素(TAT)是破傷風類毒素免疫馬的血漿經胃酶消化后用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑,用于治療和預防破傷風。然而,對于人體而言,TA T是一種異性蛋白質,具有抗原性,人體注射后很容易發生過敏反應,發生率為5%～30%,輕者皮疹,重者休克,在使用過程中有致命的危險性,致死率1/10萬[2]。如何保證TAT的安全注射,盡可能減輕TAT過敏反應給病人帶來的危害,現分析了2005年—2009年TAT注射相關資料,并提出管理對策。現介紹如下。

1 資料分析

綜合2005年—2009年注射破傷風抗毒素引發過敏反應的文獻[3-21]:病例總數152例,年齡:7個月至68歲。搶救成功病例總數151例,其中 1例病人發生過敏反應 2次(間隔 20 d)。搶救失敗死亡1例,焦玲[4]報道,1例病人TAT皮試后20 min觀察結果,局部皮丘無紅腫,硬結為1 cm,紅暈2 cm,無偽足、無癢感,確定為陰性,將余液0.9 mL作肌肉注射,5 min后病人出現全身反應,氣促、發紺,繼之出現呼吸困難,面色蒼白,意識喪失,抽搐及全身蕁麻疹,經搶救無效死亡。

1.1 注射TAT不同時間發生過敏反應情況(見表1)

表1 注射T AT不同時間發生過敏反應情況(n=152)例

1.2 151例搶救成功病人TAT過敏反應癥狀分析 發生過敏反應中,過敏性休克最嚴重,有12例,占7.89%;頭痛頭昏胸悶氣急等癥狀發生率最高,有114例,占75.00%;皮膚過敏癥狀40例,占26.30%,且持續時間最長,趙清玉[18]報道 1例病人治療3 d后過敏癥狀消失,7 d后再發,出現發熱、淋巴結大、面部水腫、惡心嘔吐、關節疼痛等癥狀,全身皮膚瘙癢,出現大片蕁麻疹,治療3周后痊愈。

1.3 151例搶救成功病人TAT皮試陽性結果與發生過敏性休克相關性分析 發生過敏性休克病人的皮試結果:9例為皮丘直徑>1.5 cm,周圍紅暈約4 cm;2例為直徑>2 cm,周圍紅暈約5 cm;有的伴有硬結、皮丘紅腫或多個偽足,有癢感。1例皮丘直徑>1 cm,紅暈>2 cm,無硬結與偽足。

1.4 151例搶救成功病人應用搶救措施與藥物 根據病人癥狀的不同,醫護人員迅速給予相應的對癥處理措施,給氧;抗過敏性休克:腎上腺素皮下注射;抗過敏藥物:地塞米松靜脈推注、加莫菲氏管或滴注,氫化可的松靜脈滴注,地塞米松肌肉注射,葡萄糖酸鈣靜脈推注或靜脈滴注,維生素C靜脈滴注;抗組織胺藥的應用:異丙嗪肌肉注射、苯海拉明肌肉注射、氯雷他定糖漿口服、口服賽庚啶、開瑞坦,口服西替利嗪、潑尼松;靜脈推注50%葡萄糖液40 mL,平臥,保暖,頭腳抬高30°,針刺人中穴等;糾正酸中毒,擴容,開放靜脈通道,靜脈輸入706羧甲淀粉等。

1.5 搶救效果 152例中除1例搶救無效死亡外,其余151例均搶救成功,治療痊愈。過敏癥狀最快緩解時間為3 min,過敏癥狀最快全部消除時間為10 min;過敏反應最慢緩解時間為5 h,最長痊愈時間為24 d。皮膚、消化系統等血清病型反應可持續至3周以上,好轉后有再發可能。

2 TAT過敏反應的機制與癥狀

2.1 TAT對人體具有雙重作用 向病人提供該血清中抗破傷風痙攣毒素的抗體,以對抗破傷風的外毒素;破傷風抗毒素是動物血清制品,含有抗原性的特異性抗體,能刺激機體產生動物血清蛋白的抗體,從而造成Ⅰ型變態反應。破傷風抗毒血清再次進入處于致敏狀態的機體,可通過與致敏肥大細胞和嗜酸性粒細胞細胞表面緊密相鄰的特異性IgE橋聯結合,致使致敏的細胞脫顆粒、釋放組胺、白三烯、激肽和嗜酸性粒細胞趨化因子等一系列生物活性介質,并作用于效應器官和組織,產生一系列臨床癥狀。

2.2 TAT過敏反應表現 血清病:主要癥狀為蕁麻疹、發熱、淋巴結腫大、局部浮腫,注射部位可出現紅斑、瘙癢及水腫,對血清病應對癥治療,可使用鈣劑和抗組織胺類藥物,一般數日至數十日即可痊愈;過敏性休克:可在注射中或注射后數分鐘至數十分鐘內突然發生。病人突然表現沉郁或煩躁、面色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗,血壓下降,重癥病人意識昏迷虛脫,如不及時搶救可能迅速死亡,輕者注射腎上腺素即可緩解,重者需要輸液輸氧,使用升壓藥維持血壓,并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質激素等進行搶救。

3 TAT安全注射管理對策

3.1 詢問過敏史與飲酒史,加強溝通和健康教育,做好知情同意工作 唐利群等[15]報道,1例病人發生TAT過敏反應2次;第1次TAT脫敏注射后發生皮膚過敏反應,對癥治療后40 min痊愈;間隔20 d后,第2次行TAT脫敏,注射第1針注射后10 min發生過敏性休克,住院1周后痊愈出院。馮莉[22]報道,飲酒后1 h、3 h、5 h內 TAT皮試陽性率分別為 98.5%、75.3%、33.3%,且大量飲酒后的病人,機體處于高敏狀態,易于導致過敏,建議飲酒病人7 h后進行TAT皮試,避免假陽性。秦振書等[6]報道,TAT過敏試驗時致過敏性休克2例;李頌梅[20]認為,脫敏注射TAT過敏反應發生率為20%。焦玲[4]報道,1例病人TAT皮試陰性注射后5 min發生過敏性休克搶救無效死亡。本文統計資料說明,TAT注射全程及2周內均有可能發生過敏反應。

以上文獻報道充分說明,TAT注射時存在較大風險。若處理不當可能造成病人生命危險與醫患糾紛。因此,在注射前必須對病人進行知情同意與健康教育,以增加病人配合度。注射前必須詢問病人有無飲酒史與過敏史,若大量飲酒,受傷時間未超過15 h,建議7 h后注射TAT;若病人有TAT注射過敏史,建議改用TA T免疫球蛋白。可參考潘燕等[23]設計制作的TAT注射告知書,說明TAT注射的重要性、不可替代性、危險性、減少危險方法、脫敏注射方法等,護士告知病人后,請病人簽字;加強了護患雙方的溝通交流,減少了醫療風險及護患糾紛。在TA T注射期間,病人外出發生過敏反應易錯失最佳搶救時機。因此,將TAT注射的相關知識及注意事項做成健康教育處方發放給病人,便于病人在注射時閱讀,強化病人的安全意識,避免病人在注射期間外出及飲酒等不當行為發生,當病人發生遲發性過敏反應時能及時到醫院就診,保證病人安全。TA T脫敏治療后,必須重點觀察30 min,特別是門診病人。

3.2 TAT皮試液配制、注射方法與皮試結果判斷標準 目前TAT制劑常不足1 mL,為保證皮試液配制準確,可采用1 mL注射器緩慢抽吸原液(不存在任何氣泡)加生理鹽水至1 mL,推回0.9 mL到安瓿瓶內,留0.1 mL再加生理鹽水至1 mL即成所需皮試液0.1 mL含15 IU標準劑量。按現行教科書規定用TAT 0.1 mL含15 IU做TAT皮試。在前臂腕橫紋上三橫指處與腕橫紋平行進針做皮內注射[24],機械損傷小,注射藥物無阻力,可減輕疼痛,減少假陽性發生。許穎等[25]建議采用“延時觀察法”,觀察時間可由20 min改為30 min,以減少假陽性的發生。秦振書等[6]采用延時觀察法,皮試后30 min病人出現了過敏性休克;30 min觀察時間既利于排除假陽性病人,又利于減輕過敏反應的程度,是個臨床適用的合理觀察TA T皮試時間。按護理學基礎教科書標準[26]判斷皮試結果,陰性:局部無紅腫,皮丘不超過 1.0 cm;陽性:局部反應為紅腫、硬結>1.5 cm,紅暈超過4.0 cm,有時出現偽足、癢感,全身過敏反應、血清病型反應。

有文獻報道,注射TAT不需要做皮試,這對于過敏體質者來說是非常不安全的,也不符合免疫學理論基礎。鄭昌煉[27]建議將皮試液改為0.1 mL含7.5 IU,擴大TAT皮試陰性標準,更改TA T陽性判斷標準等以減少破傷風陽性率,減輕病人脫敏注射的痛苦。楊海芳等[28,29]建議,將TAT皮試陰性標準改為:皮丘直徑<2 cm,紅暈直徑<4 cm,局部無癢感和全身反應;試行效果較好。陳孟青等[19]報道,1例病人 TAT皮試皮丘直徑>1 cm,紅暈>2 cm,無硬結與偽足;按常規行脫敏注射,間隔時間為20 min;注射第3針后8 min,出現頭昏、胸悶,給予對癥處理后30 min癥狀消失;4 h后遵醫囑行第4次脫敏注射后5 min,病人出現過敏性休克,經急救1 h過敏癥狀全部消失。此皮試結果按若一次注射后,觀察30 min病人極有可能在院外發生過敏性休克,出現生命危險。在病人維權意識日益增強的形勢下,推行有風險系數的創新性護理措施時,要慎行。

3.3 備好急救設施與藥物,強化TAT注射的應急處理 臨床資料與本文統計資料顯示,TAT注射過程中或注射后均可能發生過敏反應,危及病人生命。因此注射TAT的醫療場所必須配備充足的人力資源,至少1名醫生,1名護士;醫護人員要有高度責任心并熟練掌握TAT過敏反應的相關知識與急救技能;配備基本的急救器材與藥品,如給氧設施,急救注射用藥:如腎上腺素及腎上腺皮質激素(例地塞米松)、10%葡萄糖酸鈣,異丙嗪、多巴胺、生理鹽水、葡萄糖等,以保證當病人發生過敏反應時能在第一時間內給予準確、及時、有效的救治。

3.4 改進TAT脫敏注射的方法,必要時用破傷風免疫球蛋白替代 TAT TAT脫敏注射的時間,有的采用間隔 15 min,有的采用間隔20 min。段麗玲[13]報道,1例病人行脫敏注射第1針后,間隔15 min時注射第2針,2 min后病人發生過敏性休克,經搶救5 h后全部過敏癥狀消失。上述報道提示,間隔20 min脫敏注射TAT更安全。

TAT脫敏注射方法,按教科書規定結合臨床實際情況常規是抽原液(原液不足1.0 mL的用生理鹽水稀釋至1.0 mL)0.1 mL、0.2 mL、0.3 mL及余量各加生理鹽水 1 mL行肌肉注射。臨床實際工作中存在問題:對原液的保存和置放存在污染的可能;每次稀釋增加了工作量;如果同時有幾個外傷病人需要同時脫敏注射TAT,有增加差錯發生的可能;此外,1.0 mL注射器抽吸精確但針頭太短不適于肌肉注射,2.0 mL、5.0 mL注射器抽吸精確度低于1.0 mL注射器。孫連兒[30]報道,用5.0 mL注射器一次性將原液稀釋至5 mL,分4次分別注射0.5 mL、1 mL、1.5 mL、2.0 mL;每次注射后更換針頭,脫敏注射法注射530例,未發生過敏反應;此方法在實際操作時比常規操作節省了時間和工作強度,而且符合一份無菌物品只供一人使用的無菌操作原則,本人應用此方法行TAT脫敏注射多年感覺良好,值得臨床推廣應用。

楊海芳[28]認為,嬰幼兒,強陽性病人禁用破傷風抗毒素,改用破傷風免疫球蛋白。強陽性病人:皮丘過大或雖不超過2 cm,但質地硬,中央發白,有偽足和癢感,有時伴有蕁麻疹,呼吸困難等全身反應。趙秀玲等[11]認為,嬰幼兒(0歲～6歲)由于免疫系統發育未完善,機體對變態反應的反饋調節作用差,加之體重輕于成人,體液量低于成年人,常規的脫敏注射法使TAT在體液中的含量是成年人的2倍～4倍,使大量變態原與體液內的IgE結合,發生過敏反應的幾率高于成人。一旦對 TAT過敏,體液免疫調節低于成人,脫敏注射風險系數高于成人,本文統計資料中最小的一例發生過敏性休克的患兒為2歲[11]。此外,TAT脫敏注射嬰幼兒配合度差,觀察難度大于成人,建議嬰幼兒采用破傷風免疫球蛋白替代TAT。

破傷風免疫球蛋白生產材料是高效價抗體人血漿,含有高效價破傷風抗體,具有很強的中和破傷風毒素的作用,一般無過敏反應,不需做皮試,只需注射 1次,操作簡便,病人易于接受。因其是有高效、安全、無不良反應、臨床易操作等特點,國際上普遍采用破傷風免疫球蛋白代替TAT,是TAT過敏病人良好的替代藥品。

4 小結

TA T是防治外傷必不可少的藥物,本文從臨床報道的152例TAT過敏反應進行了總結分析,對TAT過敏反應的機制及癥狀進行了闡述,提出從加強溝通、健康教育、知情同意,TAT皮試配制、判斷、注射,應急處理等方面加強TA T的安全管理,減少TAT過敏反應的發生幾率及其危害,保證病人的安全,減少醫患糾紛。可以看出,TAT注射的安全管理還需不斷完善,TA T注射的各個環節還待進一步研究。

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