神經外科耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎病人的危險因素分析及護理

莊錦屏,陳默蕊,吳燦霞,陳恩容,張偉文,佘慕慕

神經外科病人的病情特點是危、急、重,大多數病人意識障礙,侵入性操作多,醫院感染發生率高,病原菌耐藥現象也嚴重,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的感染已呈上升趨勢。因此探討神經外科M RSA醫院肺炎的危險因素,對預防和控制M RSA醫院肺炎工作極為重要。本研究選取我院神經外科2007年 6月—2009年6月30例M RSA醫院肺炎病例作為樣本,采用病例、對照研究方法進行其危險因素分析,總結護理經驗。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院神經外科2007年6月—2009年6月M RSA引起的醫院肺炎病例30例,男女比例2.33∶1.00,年齡17歲～72歲,平均50.35歲,其中高血壓腦出血19例,顱內腫瘤2例,大面積腦梗死1例,顱腦外傷8例。以單純隨機抽樣的方式,選取我院神經外科同時期非MRSA(包括敏感菌和其他耐藥菌)引起的醫院肺炎病例30例,以1∶1配對形式作為相應對照,男女比例2.75∶1.00,年齡21歲～73歲,平均51.49歲,其中高血壓腦出血20例,顱內腫瘤1例,顱腦外傷9例。兩組病人在年齡、性別、基礎疾病方面差異無統計學意義。細菌資料來源于我院檢驗科細菌室。

1.2 診斷標準 按照2001年中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》進行診斷。

1.3 調查方法 病例調查包括:年齡、性別、基礎疾病、住院天數、抗菌藥物使用情況、氣管切開、格拉斯哥昏迷(GCS)評分(住院期間GCS評分最少分數)、胃管、深靜脈置管、轉歸。根據相關資料選定以下因素作為分析變量進行分析:住院天數≥30 d、抗菌藥物使用時間≥30 d、抗菌藥物種類≥5種、氣管切開、GCS評分≤5分、胃管、深靜脈置管。

1.4 統計學方法 單因素分析:采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。多因素分析:將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic多因素回歸分析。

2 結果

2.1 神經外科MRSA醫院肺炎的單因素分析(見表1)

表1 神經外科M RSA醫院肺炎的單因素分析 例

2.2 多因素分析結果 將單因素分析中差異有統計學意義的5個變量再進行Logistic多因素回歸分析,結果表明住院天數≥30 d、抗菌藥物使用時間≥30 d、抗菌藥物種類≥5種、氣管切開、GCS評分≤5分,與M RSA引起的醫院肺炎呈線性正相關。詳見表2。

表2 神經外科M RSA醫院肺炎的Logistic多因素回歸分析

2.3 治療結果 30例M RSA醫院肺炎病人,28例治愈,1例轉院,1例因多器官功能衰竭死亡,治愈率93.33%。

3 護理

3.1 培訓人員 對病區醫務人員、護工、保潔員進行M RSA相關知識培訓,要求他們嚴格執行洗手、隔離制度。

3.2 隔離措施 MRSA醫院肺炎病人置單人病房或者兩位M RSA醫院肺炎病人共居一室,床邊備洛本清手快速消毒劑,病房掛自制“MRSA”牌,提醒所有工作人員嚴格執行洗手和隔離制度。謝絕探視,保持病房空氣流通,紫外線照射消毒1 h,用靜電吸附消毒機持續進行空氣消毒。病人用的心電監護儀,微量注射泵等儀器每日用250 mg/L有效氯消毒液濕式擦拭1次,病房的地面、墻壁、病床、床頭桌、椅每日用 500 mg/L有效氯消毒液濕式拖地或擦拭2次,清潔用具專用,用后消毒清洗晾干備用。進入該病房接觸病人時戴口罩、手套,吸痰時戴防護眼鏡、隔離衣;離開病房時,須把防護用品脫下。體溫表、血壓計、霧化器專人專用,聽診器用后75%乙醇消毒,氧氣濕化瓶、吸氧管、吸痰連接管每天更換1次,使用一次性醫療用品,減少交叉感染。該病人到醫技部門檢查時,應有護理人員陪同,工作人員和病人都應戴口罩,檢查后的器械設備需清潔消毒。經治療,肺炎的臨床癥狀消失,痰細菌培養,連續3次,都未培養出M RSA,才可解除隔離。采取以上醫院感染管理措施,本病區和本院均未發生M RSA暴發流行。

3.3 用藥監護 夫西地酸鈉用所附無菌緩沖溶液充分溶解,再加入稀釋液中。輸注夫西地酸鈉或萬古霉素前后用0.9%氯化鈉注射液沖管,20 gtt/min～40 gtt/min靜脈輸注。夫西地酸鈉、萬古霉素對外周靜脈刺激性強。夫西地酸鈉、萬古霉素全部從PICC管輸入,本組病例未出現疼痛、靜脈痙攣、血栓性靜脈炎等不良反應。用藥后注意觀察有無二重感染的跡象,如觀察病人頰部有無白斑、黑色舌苔、腹瀉、尿路感染等真菌感染癥狀。3.4 呼吸道管理 定時翻身、叩背、排痰和霧化吸入。及時、有效吸痰,吸痰要嚴格遵守無菌操作原則。人工氣道的管理最主要保證氣道濕化和溫化,用微量注射泵推注0.45%鹽水持續濕化氣道,4 mL/h～10 mL/h,根據痰液黏稠度作適當調整,冬春季節,可用輸液增溫器加溫濕化液。

3.5 提高機體免疫機能 積極處理消化道出血、腎衰竭等并發癥,糾正水、電解質、酸堿失衡,控制血糖在正常范圍,使用免疫增強劑,加強營養治療,采用少量多次輸血、血漿、白蛋白等靜脈營養,早期鼻飼高蛋白、高能量、高維生素流質,能夠有效改善黏膜屏障的內環境,改善負氮平衡。

4 討論

本研究結果顯示,神經外科病人GCS評分≤5分、氣管切開、抗菌藥物使用時間≥30 d、抗菌藥物種類≥5種、住院天數≥30 d與MRSA引起的醫院肺炎呈線性正相關。神經外科GCS評分≤5分的顱腦損傷病人屬于特重型,病人病情重,長期臥床,易發生墜積性肺炎;顱內壓高,頻繁嘔吐導致誤吸;意識障礙深,吞咽、咳嗽反射受到明顯抑制,排痰困難,呼吸道分泌物增多,肺部感染難于控制,增加了MRSA的定植和感染的機會。氣管切開,反復吸痰使解剖學屏障遭到破壞,同時吸入氣體未經上呼吸道過濾、加溫、濕化直接進入下呼吸道,使呼吸道的抗感染能力明顯下降。因此氣管切開也增加了M RSA的定植和感染的機會。抗菌藥物使用時間的延長,加強了抗菌藥物對細菌的選擇壓力,尤其是三代頭孢對革蘭陰性菌作用強,而對革蘭陽性菌作用相對較弱,使呈多藥耐藥狀態的MRSA作為優勢菌在選擇中存活下來并造成醫院感染。進行抗菌藥物治療時,必須認識到多藥耐藥M RSA的增多是抗菌藥物濫用所催生的結果,應選擇具有相加和協同的藥物聯合[1]。據報道,神經外科醫院感染病原菌耐藥現象嚴重,特別是M RSA的檢出率>80.0%[2]。住院時間的延長為MRSA感染提供更多的機會。侵入性操作是醫院M RSA感染的重要危險因素[3,4],但本研究中胃管、深靜脈置管單因素分析差異無統計學意義,分析其原因認為與神經外科的疾病特點有關,神經外科的病人以顱腦損傷、高血壓腦出血為主,并發醫院肺炎的病人病情都危、急、重,神經功能受損,意識障礙,治療時間長,都需要留置胃管和深靜脈置管。洗手、隔離是控制MRSA醫院肺炎院內暴發流行的基本措施,MRSA知識培訓是提高工作人執行洗手、隔離的依從性,用藥監護、呼吸道管理、提高機體免疫機能是促進M RSA醫院肺炎病人康復的關鍵措施。

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