Delphi法在構建術前訪視1)工作模式研究中的應用

賴英桃,林 靜,周 堅,王靜新,任 偉,蔡文智

美國手術室護士協會(AORN)明確提出了“手術室全期護理”的概念,改變了手術室護士只側重于配合手術的傳統護理模式,運用護理程序評估和解決術中可能出現的不適及對策[1]。通過術前訪視可以加快病人的身心健康,縮短住院日,降低醫療費用,提高病人對醫療護理工作的滿意度[2,3]。在我國,由于舊的生物醫學模式的影響和歷史的原因,手術室護理相對滯后,手術室護士對術前訪視的認識程度不一,實施方法缺乏規范,術前訪視開展存在術前訪視與術前評估分離,缺乏統一、科學、實用的術前訪視記錄,術前訪視形式單一,手術室護士術前訪視內容和職責不明確等問題[4],導致術前訪視質量得不到保證。所以構建一套規范的術前訪視工作模式是當前最為迫切的任務。Delphi法是20世紀50年代美國蘭德公司與道格拉斯公司合作研究如何通過有控制的反饋更為可靠的收集專家意見而命名的一種直觀預測技術,是專家會議預測法的一種發展,其核心是通過匿名方式,進行幾輪函詢征求專家意見,組織者對每一輪的專家意見進行匯總整理,經過反饋使專家意見趨于一致,得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案[5]。本研究應用Delphi法篩選與術前訪視工作模式有關的指標項目,為構建規范的術前訪視工作模式打下較好的基礎。

1 方法

1.1 確定咨詢專家組 本研究選擇具有豐富護理工作經驗及護理管理經驗的臨床護理專家及護理管理專家以及具有副高以上業務職稱的相鄰臨床醫學專家,要求本科以上學歷,10年以上工作經驗,此次咨詢的專家共有23名。

1.2 指標選擇 課題小組在文獻研究和專家訪問的基礎上設計了備選指標,從術前訪視的執行者、術前訪視的時間、術前訪視的內容、術前訪視的方式、術前訪視的對象5個主要部分32個條目構成術前訪視工作模式備選項目,包括各位專家對術前訪視工作模式備選指標中各指標的重要性判斷,專家對指標熟悉程度、判斷依據和專家的基本情況(如職務、職稱、專業及從事工作年限等內容)。

1.3 專家咨詢問卷的形成 設計咨詢問卷遵循整體性、簡要性、導向性、可比性、均勻性、可操作性和實際性等一般原則[6]。在問卷中首先向專家介紹了術前訪視和Delphi法的背景和要求。此外問卷中設置了開放性的問題,以便專家對課題和備選指標提出自己的意見和建議。

1.4 利用專家咨詢問卷進行調查 利用調查表進行第1輪調查,回收問卷后進行匯總、整理和分析后進行初篩。第2輪咨詢問卷是在匯總第1輪咨詢的分析結果及專家提出的意見與建議后形成的。回收第2輪咨詢問卷后再次篩選指標,專家意見基本趨于一致時調查結束。

1.5 資料的統計分析方法

1.5.1 專家賦值依據 在調查表中,指標重要程度依據李克5分量表法(5-Likert scale)賦值:“很重要”5分,“重要”4分,“一般重要”3分,“不太重要”2分,“不重要”1分[7]。考慮到每位專家對不同問題的權威程度不同,需了解專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據,熟悉程度分為5個等級:不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉,熟悉程度系數分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷依據按常規分為理論分析、實踐經驗、同行了解、直觀選擇4類,影響程度分別為大、中、小,分別賦予不同量化值[5]。判斷依據的考察內容及量化標準見表1。

表1 咨詢表中判斷依據影響程度的量化表

1.5.2 指標篩選標準 指標篩選以同時滿足重要性賦值均數≥3.5且變異系數<0.3兩項指標為標準,同時結合專家意見,經課題組集體評議后進行指標篩選結果的確認。

1.5.3 有關統計指標的計算方法 專家積極系數用問卷回收率表示;專家的權威程度用專家的權威系數來表示;專家意見集中程度用指標的重要性賦值均數表示;專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數表示,數據的統計處理采用Excel,SPSS13.0統計軟件。

2 結果

2.1 專家基本情況 本次研究共邀請來自廣州9所三級甲等醫院的24名醫學界及護理界資深專家教授參與了咨詢,從事專業年限17年～42年(24.55年±14.08年)。專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況(n=20)

2.2 專家的積極性和權威程度 本研究共進行了兩輪咨詢,第1輪 Delphi法咨詢專家24名,回收有效問卷 23份,回收率95.8%。第2輪專家咨詢將咨詢表發放給上輪應答的專家,此次咨詢共回收有效問卷20份,回收率為86.9%。詳見表3。

表3 專家咨詢表的回收率

專家的權威程度一般有2個因素,一是由專家對指標作出判斷的依據,二是專家對指標的熟悉程度。權威系數(Cr)為判斷系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)的算術均值,即Cr=(Ca+Cs)/2。本次調查中,專家對指標的判斷系數為0.93,專家對指標的熟悉程度為0.85,專家的權威系數為0.89,專家權威程度比較高。

2.3 專家意見的集中程度和變異系數 專家意見的集中程度主要用重要性得分來表示,在第1輪中,所有指標重要性平均得分1.95分～4.60分,均值為4.15分。第2輪指標中重要性平均得分2.30分～4.65分,均值為4.17分。各指標評價結果的變異系數說明專家對某一指標重要性評價的波動程度,變異系數越小說明專家的協調程度越高,本輪指標中變異系數0.10～0.37。通過應用兩輪Delphi法的篩選,初步確定了符合標準的30項指標來構建術前訪視工作模式的5個部分:術前訪視的執行者、術前訪視的時間、術前訪視的內容、術前訪視的方式、術前訪視的對象的重要性得分和變異度見表4。

表4 術前訪視執行者、時間、內容、方式、對象的重要性得分和變異度

2.4 專家意見的協調系數 專家意見的協調程度是指全部專家對所有指標給出的評價意見是否存在較大分歧,用協調系數W表示,協調系數W取值范圍0～1,W越大,表明專家的意見越統一,協調程度越好[5]。第1輪咨詢所得到的協調系數為0.16,第2輪咨詢后,所有指標的協調系數上升為0.22,經檢驗,P<0.05,說明專家意見協調性較好,咨詢結果可取。

3 討論

Delphi法是研究者精心組織的一個過程。在這個過程中,研究者使用一系列的問卷,就某個主題進行幾輪函詢征求專家的意見,直到專家組成員的意見趨于一致[8-10]。它依據若干專家的知識、智慧、經驗、信息,對已擬出的評價指標進行分析、判斷、權衡并賦予相應重要性數值或權值,它突破了傳統的數量分析限制,可獲得其他任何經驗預測方法難以獲得的以概率表示的明確結果,更具有代表性和可靠性,用于本研究Delphi法的實用性是其他任何方法無法替代的,特別對一些定性的模糊指標,仍可做出判斷,并且在判斷過程中可以吸納更多的信息。其函詢結果的可靠性由專家的代表性、積極性、權威程度、專家意見的協調程度等指標衡量[5]。

3.1 專家的代表性和積極性 選擇專家是Delphi法成敗的關鍵[11]。本次研究中,所選專家分布于廣州9所三級甲等醫院的護理管理、臨床護理和醫療等專業崗位從事專業工作15年以上,具有較好的代表性。有關研究表明,Delphi咨詢法中,回收率達到50%是可以用于分析和報告的基本比例,70%為非常好的比例[12],本研究的兩輪調查問卷回收率均在80%以上,還有很多專家提出了改進的意見和建議,說明了他們對本次調查的熱心程度和參與程度都非常高。

3.2 專家的權威程度 Delphi法中用專家對指標的熟悉程度和主要判斷依據來評價專家的權威程度,本次研究咨詢結果顯示專家對各項指標的權威系數均為0.89,說明專家的預測是建立在豐富的實踐經驗和理論基礎上的,權威程度較高,具有較高的可信性。

3.3 專家意見的協調程度 研究表明,應用Delphi法一般采用2輪或3輪較為適宜[5],本次調查共進行了兩輪函詢。本研究首先經過大量的文獻研究和課題小組的集體討論后形成了第1輪正式咨詢問卷,在給專家寄送咨詢表的同時,也提供了相關的課題背景和文獻綜述,以便專家能夠盡快了解研究主題,調查顯示各位專家的觀點較為一致,協調系數W達到0.22,且具有顯著性,滿足了課題要求,最終結果可取。

4 小結

有人認為,Delphi法克服了權威說了算或隨聲附和的缺點,但是在缺乏討論下取得的一致,也存在著一定的不足之處[13]。專家評價是以傳統理論和觀點進行的,評價結果受到專家主觀制約,對專家做出的評價缺乏嚴格的考證等[14]。因此,本次調查雖然專家的積極性、協調性和權威性均較高,但是專家的建議仍有可能受限,這對我們最后指標的確定帶來一定的影響。

目前我國術前訪視工作沒有達到程序化、標準化和規范化,手術室工作規范里尚未納入術前訪視的操作流程[15]。本次研究對構建規范的術前訪視工作模式進行了探討,通過應用Delphi法初步確定了術前訪視工作模式的框架。建立規范的術前訪視工作模式,有利于解決臨床工作中遇到的一些實際問題,如怎樣對新護士進行術前訪視培訓、術前訪視護士對病人施教內容不統一或遺漏、如何保證術前訪視的質量等。本次研究雖然初步構建了術前訪視的工作模式,但在實踐中是否切實可行以及術前訪視的評價系統還需進一步研究。另外,由于術前訪視的質量監控體系基本上帶有探索性質,缺乏量化指標,缺少科學性和嚴謹性[16]。因此,下一步的研究還應包括完善術前訪視工作模式有效的評價系統,在本次研究結果的基礎上,由護理人員在臨床中按照模式實施術前訪視工作,并對評價系統指標進行篩選,得到切實可行的結論。

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