格林模式促進實習護生標準預防認知的效果研究1)

韓曉玲,劉桂娟,張鳳佩,韓春玲

標準預防(standard precautions)由美國疾病控制中心(CDC)于1995年提出,1996年在全美實施[1]。2009年4月我國衛生部頒布衛生行業標準《醫院隔離技術規范》,正式將“標準預防”作為術語引入并定義之為:針對醫院所有病人和醫務人員采取的一組預防感染措施,基于病人的血液、體液、分泌物、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則[2]。其基本措施包括:手衛生,根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩,安全注射,穿戴合適的防護用品處理病人環境中污染的物品與醫療器械[3]。格林模式(perecdde-proceed)是美國健康教育學家Lawrence WG 1980年創立并逐步完善的健康教育模式,該模式既注重知識的補充,又注重在信念和行為上的干預,可以給臨床健康教育、科研提供全面系統、持續動態的指導[4]。現有文獻表明,護生對標準預防原則了解不夠或概念不清,防護知識缺乏,標準預防依從性低,是銳器傷害的高危人群,容易被感染或將疾病傳播[5]。為促進護生掌握標準預防,預防職業傷害及醫院感染的發生,本研究采用格林模式,于2009年7月—2009年10月對某院實習護生進行了標準預防的健康促進干預,現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對某院2009年7月接收的實習護生采用分層按比例整群抽樣,隨機抽取12個實習小組,其中本科6組,專升本2組,大專4組,共148人為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計及內容 問卷第1部分為一般資料,內容包括姓名、年齡、性別、學歷、是否接種乙肝疫苗。第2部分參考衛生部《醫院感染管理規范》、衛生行業標準《醫院隔離技術規范》、《醫務人員手衛生規范》,并綜合國內外文獻[6,7]自行設計護生標準預防認知調查問卷,內容包括標準預防的概念、內容及行為要求等12題,其中5題單選、6題多選、1題是開放性問題。單選題以“知道”“聽說過,但不是很了解”“不知道”為選項,分別計1.0分、0.5分、0.0分;多選題及開放性問題答對計1分,部分答對計0.5分,錯誤或不知道計 0分,滿分12分,得分越高表示標準預防知識掌握越好。經過醫院感染、護理管理及護理教育專家審閱和修正,專家認為問卷有較好的表面效度,信度Cronbach'sα系數為0.782。

1.2.2 干預方法 運用格林模式進行社會、流行病學、行為環境、教育組織及管理政策評估,系統地獲得影響護生標準預防行為的相關信息,再將這些影響因素分為傾向、強化及促成因素,確定現存的需優先解決問題及可利用資源,確定干預目標、實施策略和評價指標。傾向因素是指一個人的態度、信念、價值觀和認識,是促進或阻止人們行為所產生的動機;促成因素是指健康資源可得到的程度、行政部門支持的力度,以及使行為變化所需要的知識、技術;強化因素是從他人包括家庭成員、教師、領導、保健人員那里獲得的反饋信息,其可能促進或阻礙行為的改變。

針對傾向因素,在護生實習前,以認知問卷調查、現場訪談等方法提高護生對標準預防的認識,促進其對職業防護的思考;崗前培訓對護生進行標準預防的集中教育,內容包括醫院感染控制、血源性傳播疾病知識、標準預防概念及內容、防護用品使用、安全注射、銳器傷緊急處理及上報流程;實物模擬操作,講解易發生銳器傷的環節,規范護生操作習慣;建議集體注射乙肝疫苗。經過培訓,護生開始醫院實習,針對促成因素,提供支持性環境,如快速手消毒劑、手套、銳器盒等防護用具的備用;衛生行業標準《醫院隔離技術規范》專項學習,把標準預防作為考核內容,強調無菌操作、安全注射,帶教老師及時指導護生進行職業防護處理。

針對強化因素,在護生實習期間,采用持續督導、及時反饋、多鼓勵的方法,增加交流渠道和社會支持。課題組成員定期到各科室了解、觀察護生的標準預防執行情況并收集資料,根據出現的問題相應教育,防止防護過度,向護生反饋標準預防行為執行率差的薄弱環節。通過表揚來正性強化,對薄弱環節給予針對性指導,以培養、維持護生正確的標準預防習慣。

1.2.3 調查方法 基線調查在實習培訓前進行,使用指導語向護生解釋本次調查的目的和問卷的填寫方法,要求據實填寫,20 min完成。當場發放問卷,當場收回。基線調查發放問卷148份,回收140份,問卷合格率為94.6%;干預后發放問卷140份,回收140份,剔除不合格問卷8份,問卷合格率94.3%;最終回收有效問卷132份,有效回收率89.2%。實習3個月時的調查在護生實習科室的示教室里完成,事先聯系實習組長,利用出科考試或業務學習等護生集中的時間填寫。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據錄入及分析,統計方法包括統計描述、單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 干預前后護生一般資料及接種率 本組實習護生男9人,女123人,年齡 20歲～24歲(22.17歲±0.98歲)。干預前接種乙肝疫苗者69人(52.3%),干預后接種乙肝疫苗者105人(79.5%),干預前后接種率比較,χ2=21.96,P<0.01。

2.2 不同學歷護生干預前后標準預防得分比較(見表1)

表1 不同學歷護生干預前后標準預防得分比較±s) 分

表1 不同學歷護生干預前后標準預防得分比較±s) 分

組別 人數 干預前 干預后本科組 67 7.22±1.47 10.19±1.22專升本組 20 8.28±1.41 10.30±0.92專科組 45 6.92±1.21 10.22±1.07總體 132 7.28±1.44 10.22±1.12注:干預前專升本組與本科組、專科組比較,均 P<0.05,3組得分比較,F=6.791,P<0.01;干預后3組得分比較,F=0.068,P>0.01;干預前后總體比較,t=19.515,P<0.01。

2.3 護生干預前后標準預防知曉率比較(見表2)

表2 護生干預前后標準預防知曉率比較 %

3 討論

3.1 干預前不同學歷護生的標準預防認知有差異 表1可見,干預前專升本組的護生認知得分顯著高于專科組和本科組(均P<0.05)。原因可能為專升本的護生在專科時曾經參加臨床實習,對相關知識,尤其是安全注射方面,有了更多的感性認識和理解。這也從一個側面提示了臨床實習和醫院的繼續教育培訓對護生標準預防知識的培養有著重要意義。

3.2 干預后護生的標準預防認知有顯著提高 結果顯示,干預后護生的標準預防總分顯著高于干預前(P<0.01),不同學歷護生干預后得分差異無統計學意義(P>0.01),提示護生經過崗前培訓與實習已基本掌握標準預防知識。謝紅珍等[8]的研究顯示,缺乏知識導致錯誤的認知,錯誤的認知對行為具有負性影響。他們對廣州市護士銳器傷的流行特征及危險因素進行研究,發現缺乏標準預防的知識、認為銳器傷不可避免、有回套針帽的行為等因素是護士發生銳器傷的主要內因。所以在崗前培訓及帶教時強化了“銳器傷是可以有效預防的”意識,還從細節上對護生進行培養,使之養成良好的操作習慣。

結果顯示,實習前護生對標準預防各項目的認知率較低,干預后大部分均有不同程度的提高(均P<0.01),只有標準預防概念和口罩使用兩項干預前后差異無統計學意義(P>0.05)。通過訪談得知,學校課程中《傳染病護理學》有一章節專門介紹標準預防,《護理學基礎》有一個章節介紹“醫院感染的預防和控制”也提到過相關概念。這說明醫院感染和職業防護問題已逐漸引起護理教育者的重視,這與江會等[9,10]的調查一致。由于課時或其他因素的限制,毛秀英等[11,12]報道,大部分醫衛類學校未開設職業防護課程,也無相應教材,護生雖然知道基本概念,但對具體的防護措施掌握得不夠。在口罩使用項目上干預后護生的知曉率仍處于較低水平,可能的原因有:部分護生對空氣隔離和飛沫隔離的措施還存在認知空白;臨床科室一般只能提供一次性口罩和紗布口罩,護生對一次性口罩和防護口罩的區別不清楚。這提示帶教老師要加強這方面知識的教育,教會護生充分利用各種屏障防護用具,保障病人及自身安全。

3.3 干預后護生的乙肝疫苗接種率提高 干預后護生的乙肝疫苗接種率顯著高于干預前(P<0.01)。護生在臨床實習期間,有很多機會接觸到病人的血液、體液,由于自身知識技能的欠缺,不熟悉環境,再加上來自于各方面的壓力,是銳器傷的高危人群。目前已證實20多種病原體可通過穿刺傷接種傳播,其中最常見、危害最大的是人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)[13]。我國是乙型肝炎高發病率國家,乙肝病毒總感染率高達60%左右,乙肝表面抗原攜帶率為9.75%[14]。對于具有乙肝表面抗體的護士,污染了HBV的銳器傷并不存在感染HBV的危險。由此乙肝疫苗的接種是非常有必要的,有文獻報道,教育可有效提高乙肝疫苗的接種率[15],故我們在崗前培訓中進行了相關知識的補充,建議集體注射乙肝疫苗。現在未接種疫苗的護生集中于外地某校。

3.4 格林模式及應用 格林模式與普通教育模式的本質區別在于,普通教育模式單純注重了知識的補充,而對信念的改變和行為的督導方面關注不夠。格林模式提供了全面系統、持續動態的指導,對促進健康教育、科研及臨床工作起著至關重要的作用[16]。目前國內健康教育學課程中對該模式有一定的介紹,而且一些健康教育研究也使用了這一模式[17,18],但如何將這一模式有效地應用于護士職業人群健康教育和健康促進,國內尚無人涉及。

4 小結

本研究嘗試應用格林模式進行評估和干預,制訂了實習護生標準預防的健康促進計劃,經過3個月的實施,通過認知情況調查和乙肝疫苗的接種率評價了部分實施效果,肯定了格林模式用于健康教育評估和實施的有效性。希望對今后護生標準預防的培訓和教育模式構建方面提供一點經驗和依據。

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