后腹腔鏡術后導尿管不同拔除時間的對比研究

劉 玲,寧 寧,葉志宏,谷 波

自1991年Clayman等[1]介紹后腹腔鏡下行腎切除術以來,由于其創傷小、術中出血少、術后恢復快及并發癥少等優點,腹腔鏡手術在泌尿外科的應用越來越廣泛。但腹腔鏡手術需用二氧化碳制造氣腹,而氣腹可導致腎灌流量減少,腎功能降低[2],進而對排尿功能有一定影響[3]。留置尿管早期拔管者可發生尿潴留現象[4]。但術后病人大部分感覺尿管的刺激所帶來的不適比傷口疼痛更為嚴重,并且尿管留置時間越長則發生尿路感染的機會越大[5]。并且與留置尿管相關的感染和其他并發癥會增加病人的住院費用、不適感甚至病死率[6,7]。目前后腹腔鏡術后留置尿管的時間尚無定論,主要在1 d～5 d,但達成的共識是盡量縮短留置尿管時間[4,8,9]。為了進一步探討后腹腔鏡術后拔除尿管的最佳時間,自 2008年10月—2009年2月對泌尿外科后腹腔鏡手術的260例病人進行了對照觀察。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準和排除標準 納入標準:①因泌尿外科疾病需進行后腹腔鏡手術的病人,如腎上腺疾病包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、柯興氏綜合征、原發性醛固酮增多癥及腎臟疾病(腎腫瘤、腎結核、腎積水、腎囊腫等);②年齡15歲～50歲;③采用全身麻醉下進行后腹腔鏡微創手術;④術前尿常規檢查尿白細胞陰性。排除標準:①術前有排尿障礙;②術后需留置輸尿管支架管;③術前有泌尿系統感染;④伴有其他嚴重全身性疾病;⑤術后需要記錄24 h尿量;⑥術后病情變化不能早期拔除尿管。

1.1.2 一般資料 符合納入標準的病人260例,其中腎上腺疾病53例,腎臟疾病 207例,年齡15歲～50歲。治療組136例,其中男92例,女44例,年齡15歲～50歲(36.51歲±7.53歲),腎上腺疾病30例,腎臟疾病106例,麻醉時間1.81 h±0.36 h,手術時間1.39 h±0.36 h。對照組 124例,其中男82例,女42例,年齡16歲～49歲(37.21歲±7.17歲),腎上腺疾病23例,腎臟疾病101例,麻醉時間1.44 h±0.35 h,手術時間1.94 h±0.36 h。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組及拔除尿管時間 抽樣方法為方便抽樣,根據納入和排除標準確定研究對象,在征得研究對象知情同意后進行研究;研究方法為半隨機對照,根據研究對象住院號奇偶數進行分組,奇數進入治療組,偶數進入對照組,兩組研究對象均在麻醉起效后10 min手術前由經過專門培訓的人員安置16號Foley雙腔硅膠導尿管,使用封閉式一次性貯尿袋。治療組術后1 d(24 h)拔除導尿管,對照組術后2 d～3 d(48 h～72 h)拔除導尿管。拔除導尿管時留取小便行尿常規檢查;觀察病人拔除導尿管后是否可自行排尿,能順利自行排尿及誘導情況下自行排尿而且無尿潴留現象者均為自行排尿成功;凡是拔除導尿管后2 h～4 h病人有小便感,叩膀胱充盈,經各種物理方法誘導,仍不能自解小便,須重新保留導尿管者為自行排尿困難即自行排尿失敗[10]。根據吳階平主編的《泌尿外科學》和呂探云主編的《健康評估》以及華西醫院實驗室的尿常規標準,尿常規檢查白細胞>5/HP為尿白細胞陽性,示有泌尿系感染。

1.2.2 偏倚的控制 采用半隨機方法分組,增強兩組基線的可比性,最大限度地減少選擇性偏倚;對檢驗人員采用盲法,減少測量性偏倚,最大限度地排除混雜因素的干擾。

1.2.3 統計學方法 計量資料符合正態分布者采用均數±標準差±s)描述集中和離散趨勢,采用t檢驗進行統計推斷;不符合正態分布者采用中位數和四分位間距描述集中和離散趨勢,采用秩和檢驗進行統計推斷。分類資料采用卡方檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人自行排尿成功和尿白細胞陽性情況比較 例(%)

3 討論

3.1 后腹腔鏡術后保留尿管的必要性 因腹腔鏡手術對排尿功能有一定的影響,術后可發生尿潴留;術后需絕對臥床,密切監測尿量、記錄出入量等;另外,術后早期由于傷口疼痛、輸液、引流、體力未恢復、不習慣床上解便等可能影響自行排尿而導致尿潴溜,留置尿管可以幫助病人度過這段時期。

3.2 尿管留置與尿路感染

3.2.1 尿路感染增加了病人的經濟負擔 導尿管目前在臨床上應用廣泛,但使用不當會導致感染性并發癥,進而導致病人住院時間的延長和住院費用的增加[11,12]。尿路感染是院內感染最常見的原因之一,據美國疾病預防控制中心(CDC)的一項統計顯示,住院病人發生的醫院感染中尿路感染占42%,居醫院感染的首位,而80%的尿路感染與導尿管的使用有關[12- 15]。

3.2.2 留置尿管導致尿路感染的危險因素分析 導尿操作本身是一種侵入性治療,不僅可造成尿道、膀胱黏膜損傷,也為細菌的逆行感染打開了門戶[16];留置導尿管本身作為異物就可導致尿道黏膜及膀胱黏膜產生刺激性炎癥[17],導尿管還可減弱中性白細胞的抗菌功能[18];病人的性別也是尿路感染發生的一個危險因素[9];引流袋細菌定植、引流管與導尿管連接不夠緊密可導致細菌逆行引起尿路感染[12,19,20]。導管留置時間的延長是最重要的尿路感染危險因素[14,21- 23]。3.2.3 尿路感染與尿管留置時間的關系 留置尿管時間越長,感染率越高。李秀芝等發現,短期內導尿病人尿路感染的發生率隨著留置導尿時間的延長每天以8%～10%的速度遞增,長期導尿病人幾乎100%發生菌尿[21]。鐘秀玲[22]調查 61例留置導尿病人,結果顯示導尿管自留置 1 d、2 d、14 d時感染率分別為1%、5%、100%。King等[24]等研究顯示,留置尿管少于 7 d的病人尿路感染發生率為10%～40%,而長期留置尿管者(大于28 d)尿路感染發生率高達100%。本研究中24 h內拔除尿管,尿路感染發生率為0,而48 h～72 h拔除尿管者尿路感染發生率為3.23%,差異有統計學意義(P<0.05),與國內外研究結果一致。

3.3 后腹腔鏡術后早期拔除尿管的可行性分析 全身麻醉后排尿反射受抑制[25],膀胱壁逼尿肌收縮力恢復較慢。據文獻報道,手術麻醉后痛覺、感知覺的恢復一般是在用藥后3 h～5 h,并且膀胱功能也開始恢復[26]。因此,術后1 d麻醉對病人的影響已基本上消失。同時腹腔鏡手術屬微創手術,創傷小,病人術后恢復快。因此,術后1 d病人可在床旁或如廁自解小便,本研究中治療組排尿成功率為98.53%,對照組排尿成功率為99.19%,差異無統計學意義(P>0.05)。說明術后早期拔除尿管導致尿潴留可能性小,與鐘小蓉[27]的研究結果一致。但治療組尿路感染發生率較對照組低,說明術后24 h內是后腹腔鏡術后留置尿管拔除的適宜時間。

4 小結

縮短尿管留置時間是預防導尿管相關尿路感染的最重要的預防措施[28,29]。盡早拔除尿管,不但切斷了引起泌尿系感染的傳播途徑,減少發生感染的機會,同時也解除尿管對病人造成的不適與痛苦,增加了病人的舒適度,利于病人早期活動,減少并發癥的發生,縮短住院時間,降低醫療費用。

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