系統功能訓練對骶骨腫瘤病人術后排便功能恢復影響的研究

萬昌麗,張曉萍

骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不易診斷,發現時腫瘤往往已較大并多有侵犯骶神經[1,2],唯有根治性腫瘤切除手術,才能達到良好的治療效果[3]。而骶骨腫瘤切除手術必然要涉及骶神經的處理由此引起的術后病人排便功能障礙等問題。因而排便功能障礙成為骶骨腫瘤切除術后影響此類病人生活質量的一個重要問題[4]。如何對病人進行系統的排便功能訓練,最大限度地保留排便功能,我們對32例骶骨腫瘤切除術后大小便障礙病人進行了分組訓練,現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2003年5月—2008年5月在我院診斷為骶骨腫瘤并經手術及病理證實的住院病例187例,在手術中骶骨腫瘤切除時均至少保留一側骶1～骶3神經根,術后發生排便功能障礙者32例。隨機將32例病人分為實驗組和對照組各16例。兩組年齡、性別、腫瘤惡性程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 對照組按照一般常規護理;實驗組在此基礎上,由責任護士告知病人及家屬試驗研究的目的,征得同意后采取系統功能訓練。同時,指導病人及家屬掌握功能訓練方法,以便在出院后持續鍛煉直至功能恢復。

1.2.1.1 肛提肌收縮訓練 從手術后第1天開始,由護士戴手套將食指涂液狀石蠟后插入病人肛門,指導病人呼氣時下腹部、會陰及肛門同時收縮,吸氣時放松。以手指感覺肛門有收縮且強勁有力每次持續收縮30 s以上為有效[5],每天訓練3次,每次15 min。

1.2.1.2 腰腹肌訓練 指導病人進行直腿抬高和蹬足運動以促進肛門收縮功能的恢復。①直腿抬高:病人取仰臥位,膝關節伸直,足背伸,直腿上舉。抬腿幅度可從30°開始,逐漸增大直到抬高>70°為止,并保持5 s～10 s后將腿緩慢放下。②蹬足運動:取仰臥位,雙下肢曲髖屈膝、踝關節背伸,向斜上方進行蹬踏,并使足盡量跖曲,雙下肢交替進行,如同踩踏自行車。以上兩種訓練每日2次或3次,每次15 min～30 min,以后根據病人的實際情況循序漸進。

1.2.1.3 排便反射訓練 每日早餐后半小時開始訓練排便,無論有無便意均定時練習15 min,以促進大腦皮層建立排便反射[6]。同時指導病人在晨起和睡前進行腹部按摩,以臍為中心順時針按摩腹部,每次10 min～15 min,以促進腸蠕動。同時鼓勵病人攝入富含纖維素的食物,每天飲水>2 500 mL,以保持大便通暢。

1.2.1.4 個體化放尿 按照留置尿管常規護理,在病人積極參與配合下,當其有尿意或膀胱充盈至平臍時放尿,并囑病人有意識地參與排尿,以促進相關神經肌肉的參與,從而產生排尿感和排空感。

1.2.1.5 Crede手壓法 手掌放在充盈膀胱的底部,向膀胱體部環形輕柔按摩 3 min～5 min,并逐漸加壓向恥骨下方推移,擠壓膀胱逼尿排出直至無尿液流出時放手。在按摩過程中不可壓迫膀胱中部,也不可用力過大,尤其是在膀胱過度充盈時以防逆行感染及膀胱破裂[7]。

1.2.2 觀察指標 術后3個月及6個月隨訪病人時詢問和檢查以下項目。

1.2.2.1 排尿功能觀察 ①排尿困難:尿不易排出或排尿費力,尿流變細、射程短,尿流中斷或淋漓[8]。②尿潴留:尿液潴留在膀胱內有尿意,誘導20 min尿液仍不能排出,膀胱處于充盈狀態,經護理干預60 min后仍不能排出后行導尿術[9]。③殘余尿測定:膀胱充盈后排尿,并立即行床邊B超測量膀胱內殘余尿量,殘余尿<100 mL說明膀胱功能恢復良好,如>100 mL說明膀胱功能恢復差需再次留置尿管。

1.2.2.2 排便功能觀察 ①排便控制功能評價[10]。優:干稀便能自控,夜間無失禁,能區別排便、排氣,便前有便意,能控制2 min以上,大便每日次1或2次;良:干便能自控,偶有稀便隨排氣流出及夜間失禁,能區別排便、排氣,便意不明顯,能控制1 min～2 min,大便每日3次或4次;差:干稀便失禁,不能區別排便、排氣,便前無便意。②排便感覺功能評價[10]。優:排便時能感覺排便全過程;良:能區分排氣、排便;差:不能區分排氣、排便。

1.2.3 統計學方法 所有數據采用SPSS10.0軟件進行χ2檢驗和 t檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后排尿困難、尿潴留及殘余尿量比較(見表1)

表1 兩組排尿困難、尿潴留、殘余尿量比較

2.2 兩組病人術后排便控制功能和排便感覺功能比較(見表 2、表3)

表2 兩組術后排便控制功能比較 例(%)

表3 兩組病人術后排便感覺功能比較 例(%)

3 討論

3.1 骶神經保留情況與大小便功能恢復的關系 支配直腸肛門及膀胱的神經分為自主神經和軀體神經[5];自主神經分為交感神經和副交感神經,副交感神經節前纖維來自骶髓2、4節段并走行于相應的骶2～骶4神經根中,組成盆神經。交感神經節前纖維由腰髓發出經腹下神經支配膀胱及直腸。陰部神經(軀體神經)發自骶髓1、2節段,走行于骶2、骶3神經根。上述神經的完整性是直腸肛門及膀胱功能正常的根本保證,而骶骨腫瘤手術必然要涉及骶神經的處理及術后病人大小便功能等問題。保留神經根數目與肛門、直腸及膀胱括約肌的功能密切相關。有研究表明,至少保留一側骶1～骶3神經根對大小便功能的恢復很重要,尤其骶3神經根的保留尤為重要。本組187例病人術中均有不同范圍的骶神經切除,但至少保留一側骶1～骶3神經根,術后仍有32例病人出現了不同程度的排便功能障礙。

3.2 肛提肌和腰腹肌訓練的作用 自主有效的主動訓練肛提肌可以提高尿道外括約肌的功能,增加尿道筋膜張力,增強盆底肌肉力量。尿道外括約肌與肛提肌均屬于盆底肌結構,兩者收縮運動受到來自陰部神經的軀體神經支配。此項訓練可使腹部、會陰、肛門同時收縮,使腹肌、盆底肌、肛門括約肌收縮加強,有利于尿道括約肌收縮并提高肛門括約肌的控制能力,而腰腹肌訓練則可以進一步增強腹肌力量,從而促使膀胱和肛門功能恢復。同時,配合Crede手壓法,可刺激膀胱收縮,增加膀胱內壓,促進排尿。

3.3 個體化放尿的意義 個體化放尿是根據每位病人的尿意或膀胱充盈度來確定放尿時間,使病人的排尿模式和正常模式相似,這樣使膀胱規律性充盈與排空而達到接近生理性的狀態,既可促進脊髓低位中樞與大腦間的聯系,也是盡早建立反射性膀胱的基礎[11],發揮膀胱的貯存及排尿功能。同時鼓勵病人主動參與排尿使其自我護理能力加強以促進康復。

3.4 早餐后排便反射訓練目的 早餐后胃-結腸反射最強,因此每日定時指導病人于早餐后半小時進行排便訓練,有利于早期排便反射功能的建立,重建排便規律。同時,可提高肛門內、外括約肌的節制能力,提高病人排便自控能力。

盡管在骶骨腫瘤切除手術中保留一側骶1～骶3神經根,但術后仍有一定比例病人發生排便障礙,本組發生率為17.1%(32/187)。但這種排便障礙多系手術中骶神經根牽拉所致,與骶神經根完全切除的不可逆損傷不同。有研究表明,骶骨腫瘤術后病人肛門直腸及膀胱括約肌功能恢復時間以術后3個月為主,少數6個月內恢復。本組研究顯示,骶骨腫瘤切除術后病人進行早期、系統的功能訓練后,術后排尿困難、尿潴留、殘余尿量等明顯改善,術后3個月時排便控制功能優良率達81.3%,排便感覺功能優良率達87.5%,優于對照組,表明系統功能訓練有助于促進病人大小便功能的恢復。因此,骶骨腫瘤術后早期尤其3個月內加強對排便功能的系統訓練以最大限度保留肛門直腸及膀胱排便功能,對提高病人生活質量非常重要,也有利于減輕家庭的護理負擔和費用。同時,本組功能訓練簡便易行,病人及家屬較容易掌握且依從性高,更適合病人出院后在家中進行自我康復。

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