早期營養支持對慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢復的影響

董津平,王紅敏,楊 杰,張建敏,朱鳳華

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統的常見病和多發病,其發病率和病死率均呈逐漸上升的趨勢,已成為人類第四位死亡病因。COPD病人因肺功能呈進行性減退,故常嚴重影響COPD病人的活動能力和生活質量,其社會經濟負擔重,逐步成為一個重要的社會公共衛生關注的問題[1]。COPD與營養的關系,早在20世紀80年代開始關注,COPD病人穩定期營養不良發病率均占20%,急性發作期營養不良發病率可達半數以上。營養不良不僅直接損害COPD病人的呼吸肌力量和膈肌功能導致通氣動力減弱,并可降低病人免疫功能,使病人的病情難以控制,最終產生嚴重并發癥,使病死率增加[2]。因此,在常規治療的基礎上應早期重視和給予營養評價,早期給予營養支持。我科對2006年4月—2008年4月收治的35例COPD病人采用早期營養支持,觀察病人肺功能恢復情況,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2006年4月—2008年4月我科收治COPD病人70例,男50例,女20例,年齡(70±14)歲。所有入選病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[3]有關COPD診斷標準。隨機將其分為對照組35例、營養組35例。兩組病人年齡、病情、治療無顯著差異。

1.2 方法 ①兩組病人均給予支氣管擴張劑、祛痰藥、抗感染治療等常規綜合治療。對照組危重病人3 d～5 d內給予完全靜脈營養支持,病情穩定后盡早給予胃腸道營養支持。營養組對病人入院后即進行規范性、系統性、個性化營養指導,責任護士對入院COPD病人按Harris-Benedic公式計算每日總熱量供給,及時與營養科聯系,提供COPD病人的配餐依據及靜脈營養液的調整方案,并指導家屬配制高能量、高蛋白、低糖飲食。對病情較輕的20例病人入院后均由營養科提供配制的營養套餐流食。對病情較重的15例飲食量減少或經口進食困難的病人入院后即給予留置胃管,并給予能全力腸內營養混懸液持續滴入。②責任護士和營養科醫師對入院的每位COPD病人,首先進行營養評估,評估內容包括:體重、身高、上臂圍、肱二頭肌皮皺厚度;血清總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、肝功能、腎功能等;病人的原發疾病、病情進展狀態、胃腸功能狀態。計算病人每日所需熱量:每天熱能需求用Harri-Bendeict公式計算[4]。③責任護士對病人每日的營養情況進行評估,觀察病人病情是否好轉。每天向營養醫師報告病人的出入量及生化檢驗指標。④危重病人病情穩定后改為經口進食的病人,責任護士向病人家屬宣教COPD飲食營養原則:高脂肪、低糖飲食是COPD病人營養治療的首要原則。通常糖類占28%,脂肪占55%,蛋白質占17%,可明顯降低二氧化碳血癥。因為給予高糖飲食會消耗大量的氧氣并產生大量的二氧化碳,勢必增加肺通氣量;高脂飲食可有效降低通氣量,對病人肺功能的恢復有利[5]。2周后測定肺功能指標:第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。并觀察并發癥發生情況。

數據處理采取SPSS 13.0統計軟件,采用均數±標準差表示,各組營養指導前后的各項指標比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組設計t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人營養治療前后FEV1、FVC比較(見表1)

表1 兩組病人營養治療前后肺功能比較(?±s)L

表1 兩組病人營養治療前后肺功能比較(?±s)L

組別 例數 FEV1 FVC治療前 治療后 治療前 治療后營養組 35 1.21±0.48 1.53±0.381)2) 2.36±0.53 3.01±0.531)2)對照組 35 1.21±0.46 1.29±0.44 2.41±0.51 2.62±0.55與本組營養治療前比較,1)P<0.01;與對照組營養治療后比較,2)P<0.01。

2.2 并發癥發生情況 營養組有2例第2天出現嚴重腹瀉,能 全力腸內營養混懸液量減至每天500 mL,并進行大便常規檢查后對癥處理,待腹瀉癥狀緩解2 d后逐漸增加至正常營養液量。

3 討論

3.1 注重和規范疾病康復指導內容 以往對COPD病人治療的著力點放在急性發作時的護理[6],病人及家屬重治療而輕營養的觀念較為突出。近年來病人及家屬轉向注重于疾病的預防和康復訓練,早期營養支持對疾病在治療中的作用是一種有效而經濟的治療方法,改變了病人及家屬對早期營養支持的重新認識。據文獻綜合分析,COPD病人20%～60%發生營養不良,病人多存在營養代謝障礙。Cochranew[7]報道,尤其是重度COPD病人更突出的主要原因:①體力勞動時無效機械做功和分解代謝均增加,導致能量消耗增加;②休息狀態下與全身炎癥密切相關的高分解代謝;③疾病相關癥狀和炎癥反應導致的食欲不振、攝入減少;④非脂肪組織的過度消耗。我科在2006年4月由高年資護士擔任責任護士,對COPD病人進行系統、規范的治療及護理指導,并根據疾病康復護理內容,制作一整套系統、規范的COPD疾病康復指導手冊,其中更加注重加強早期營養指導及從醫院走向社區、家庭康復護理等內容。對每位出院病人發放聯心卡,留下聯系電話、復診時間,責任護士每月與病人電話聯系,了解營養及疾病康復情況并制訂下一步病人康復的內容。

3.2 宣教方式從單純灌輸式向計劃、評價式雙向交流轉化 有研究表明,老年病人對治療等指導內容的接受是一個復雜的過程,該過程由認識、理解、接受3個關鍵因素組成,特別是當營養不良發生后,使吸氣肌肌力和耐力下降,通氣動力不足,容易發生疲勞,又進一步減少呼吸肌質量,損害呼吸肌功能,從而導致病人FEV1、FVC等肺功能指標降低。為了使病人了解營養對治療康復的作用,本研究營養組在常規治療的基礎上,責任護士在改變以往康復指導方式的同時,有針對性地把重點放在早期飲食營養的搭配,加強早期腸內營養,轉變病人重治療、輕營養的觀念,使病人由接受者轉為實施者、執行者和評價者。結果病情較輕20例病人入院后通過責任護士的宣教,病人及家屬積極配合并按營養科配制的營養治療套餐進食,對15例病情較重病人因飲食量減少或經口進食困難,講明營養治療的重要性,入院后即給予留置胃管,給予能全力腸內營養混懸液持續滴入。臨床實踐證明,早期營養支持后,FEV1、FVC均有明顯改善(P<0.01),而對照組營養治療后雖有改善但與營養治療前比較差異無統計學意義。

3.3 護士康復知識的提升促進了預防疾病內容的拓展

3.3.1 責任護士營養評估的學習及掌握 要求責任護士熟練掌握病人每日計算所需熱量的方法,在疾病護理的基礎上逐漸提升專科護士的專業護理技能、專業護理知識水平,滿足病人對疾病預防知識的需求。

3.3.2 責任護士向病人及家屬宣傳早期給予營養治療及早期留置胃管的優勢 ①早期給予腸內營養、管飼飲食,有助于保持腸道pH值穩定,抑制細菌生長,減少胃腸道出血,增加腸運動,從而有助于恢復胃腸道功能的完整性并保持胃腸道的屏障功能。②方法簡便安全、經濟高效、符合生理功能。③早期留置胃管可起到觀察窗的作用,觀察早期出現的消化道出血并及時引流。④當病情變化時可經胃管及時給藥。

3.3.3 責任護士熟練掌握營養液輸注原則 ①可持續勻速輸注,第1天500 mL,第 2天加至 1 000 mL,3 d后根據病情增加至 1 000 mL～1 500 mL,使用鼻飼泵24 h持續勻速滴注。②冬季時注意加溫,使用加溫器并注意遠離病人軀體,防止壓傷及燙傷。③滴注2 h～3 h抽胃液1次并用溫開水20 mL沖洗鼻飼管,確保胃管正確位置及通暢。④如出現腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐及胃潴留時應及時報告醫生,暫停或減量。本研究營養組有2例病人第2天出現嚴重腹瀉,責任護士報告醫生給予減量至每天500 mL,2 d后癥狀緩解后逐漸增加至正常營養液量。

3.3.4 責任護士細化病人對食物含量的指導 營養不良不僅與COPD的病死率相關,而且是COPD病人運動耐力降低的獨立危險因素。我院研制的《食療軟件》安裝在每個科室的電腦上,對病人在各種食物含克量的掌握上具有可靠依據,責任護士可打印病人相關的資料,方便病人及家屬的營養配餐。

3.3.5 責任護士對疾病康復內容的拓展 疾病防治的各個階段都應重視,在注重早期營養的同時還應注重早期肺功能鍛煉的方法及達到的標準、病人自我評價方法,逐漸增加鍛煉的內容及方法,如肺活量的鍛煉、急性發作期的處置方法等。只有這樣,才能形成一整套COPD規范、系統的預防疾病的措施,從根本上降低COPD病人再入院率及經濟費用,提高病人的生活質量。

總之,早期重視合理的營養支持有助于增加病人體重,延緩呼吸肌萎縮,改善病人肺功能指標,阻止肺功能的進行性減退,從而改善病人的活動能力,提高病人的生活能力。

[1]唐華平,李美華,李猛,等.慢性阻塞性肺疾病危險因素的研究進展[J].國際呼吸雜志,2007,27(3):198-202.

[2]陳宇浩.慢性阻塞性肺疾病經營養支持治療的臨床研究[J].現代醫院,2008,8(9):29-30.

[3]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[4]曹英.慢性阻塞性肺疾病患者的營養支持[J].醫學理論與實踐,2007,20(5):590-591.

[5]盧大勇,高曉輝.營養支持在慢性阻塞性肺疾病中的應用進展[J].中國醫藥導報,2007,19(4):98-99.

[6]許璧瑜.淺談慢性阻塞性肺疾病的三級預防策略[J].全科護理,2008,6(12B):3224-3226.

[7]Cochranew A.Investigation to the nutritional status,dietary intake and snoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Hun Nutr Diet,2004,17:3-11.