一勺鹽引發的“懸案”

王家敏

一則《食用鹽碘含量(征求意見稿)》再次將“全民補碘”推向輿論中央。

7月26日公布的此意見稿擬定了食鹽碘含量的新標準:將食鹽碘強化量從20mg/kg～60mg/kg(碘含量的平均水平為35 mg /kg)修改為食用鹽中碘含量的平均水平為20mg/kg～30mg/kg,即降低食鹽碘含量。

這是中國實行“全民補碘”政策后的第四次調整。

這一新的策略正應和了一些批評者對“選擇權”的責難,他們認為中國在“全民補碘”的政策下,人們失去了食用非碘鹽的權利。他們的理由是,盡管碘缺乏將帶來甲狀腺腫大、呆小癥、智力減退等問題,但碘過量同樣將可能導致甲狀腺類疾病。數年的爭論中,在山東、上海等地,超市已經逐漸有無碘鹽出售。

衛生部地方病專家咨詢委員會碘缺乏病組組長、天津醫科大學內分泌研究所研究員陳祖培認為,是否食用碘鹽,不僅是個人選擇權的問題,“在公共衛生領域,人們需要在科學的基礎上權衡利弊”。

一個令很多人疑惑的問題來了:我們該如何補碘?

“全民補碘”國策初定

想當初,“全民補碘”像計劃生育政策一樣,作為一項國策在中國普遍推行。

1994年,中國頒布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》,規定“除高碘地區外,逐步實施向全民供應碘鹽”。北京、河北、山西、江蘇、安徽、福建、山東和河南是當時認定的8個高碘省(市),實際上,這些地區也逐步開始全面銷售碘鹽。

當時的中國,大部分人口面臨碘缺乏的威脅,盡管人們對此所知甚少。2002年,地方病專家馬泰在《中華內分泌》雜志撰文回顧,基于大量的流行病學資料證明:實行全民食鹽加碘(USI)策略之前,中國絕大多數地區環境中缺碘,是世界碘缺乏病(IDD)比較嚴重的國家之一。

碘缺乏病(IDD) 是機體因缺乏微量元素碘而引起一系列疾病或危害的總稱。地方性甲狀腺腫(簡稱地甲腫)及地方性克汀病(簡稱地克病)是兩種最明顯的碘缺乏病。

IDD在人類不同生長發育階段的表現形式不一,成人碘缺乏會患甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退、智能和體能低下等病癥;兒童和青春期碘缺乏會影響其骨骼、肌肉、神經和生殖系統的生長發育。孕、產婦碘缺乏會影響胎兒的腦發育,嚴重者還會引起流產、胎兒畸形和死亡。嬰幼兒碘缺乏易患克汀病(也稱呆小癥)。胎兒期至出生后的三個月內是大腦發育的關鍵時期,此時碘缺乏將導致甲狀腺衰竭,進而造成大腦功能出現不可逆改變,降低智力水平,這是IDD對人類最嚴重的傷害。

根據《中國營養科學全書》(2004)記載,20世紀70年代,中國有地甲腫3500萬人,地克病25萬人,地甲腫患病率為12.8%,地克病患病率為0.66%。至90年代初,各省市均不同程度存在碘缺乏,全國約有7.2億人生活在缺碘地區,分布于1762個縣的26854個鄉。

“碘缺乏病是一個世界性的問題,不僅僅在中國,”世界衛生組織(WHO)中國辦公室新聞官Vivian告訴《中國新聞周刊》,“食鹽加碘能確保人們有規律地攝入碘,這是優化碘攝入量最有效的解決方案。”

1970年代以來,中國已經實行分地區補碘的策略,當時對IDD病區的劃分標準之一是:兒童甲狀腺腫發生率大于20%確定為病區,予以供應碘鹽。

WHO等國際組織推薦的標準則更為嚴格:兒童甲狀腺腫發生率大于5%,兒童尿碘低于100μg/ L ,則可判定為IDD 流行區。如果按照這個標準,中國大部分地區將被劃為碘鹽供應區。

1980～1990年代,馬泰等科研團隊在北京、上海、西安、福州、哈爾濱等十大城市進行了調研,該研究最終建議全民食用加碘鹽。

1993年9月,論證報告會在人民大會堂舉行。1994年8 月23 日,國務院第163 號令即《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》頒布。9月21日,國務院發布《中國2000年消除碘缺乏病規劃綱要》,明確了中國碘鹽含碘濃度(以碘離子計):加工為50mg/kg;出廠不低于40mg/kg;銷售不低于30mg/kg;用戶不低于20mg/kg。

這意味著,全民食鹽加碘(USI)政策在中國全面推行。按照每天食用碘鹽5g～10g,每人可從中獲得碘100μg～200μg。一般情況下,烹調加工中碘約有20%損耗,再加上從其他食物和飲水中攝入的碘,每人每天至少攝入碘160μg～270μg。

碘過量懸疑

如果碘元素多多益善,恐怕不會有后來的爭論。

實際上,碘的攝入量對甲狀腺激素分泌量的影響呈U字形的分布,即過高或過低的碘,均可能引起甲狀腺功能的異常。

聯合國兒童基金會、世界衛生組織和國際控制碘缺乏病理事會(WHO/UNICEF/ICCID)等國際組織主要通過膳食碘攝入水平和尿碘水平作為碘營養狀況的評價標準。

膳食攝入量的推薦值為:1歲以內50μg,2～6歲90μg,7～12歲120 μg,12歲以上150μg,孕婦和乳母200 μg。

尿碘中間值(MUI)則建議選取8至10歲兒童作為樣本:100μg～200μg為碘充足,200μg～300μg為碘過量,300μg以上為碘超量。

然而,中國USI政策最初考慮了食鹽碘含量的下限,卻忽略了上限值。1995年部分地區的碘鹽的碘含量過高,有的達100 mg/kg,則人體攝入量則可能達到1000 μg以上。尿碘中間值監測結果顯示,1995年,兒童尿碘中間值為 164μg/L;1997年,兒童尿碘中間值升高至 330μg/L。

人們逐漸開始審視補碘政策的另一面 ——碘過量與超量可能帶來的麻煩。

2010年5月14日,國家食品安全風險評估專家委員會發布的《中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估》中,提到了碘對一般甲狀腺疾病和甲狀腺癌的影響。

在動物實驗中,經飲水大量給予碘化鉀(1000mg/L)連續2年,大鼠的甲狀腺組織發生了形態改變。在人類健康評估中,攝入過量的碘會擾亂甲狀腺的正常功能,既可能導致甲狀腺功能亢進(甲亢),也可能導致甲狀腺功能減退。

除甲狀腺一般疾病外,甲狀腺癌也成為關注重點。甲狀腺癌常見的有乳頭狀癌和濾泡狀癌。許多國家對此都有研究,但因地理、種族、飲食特點、碘鹽供應量等因素的差異,報告結果亦不盡相同。

早在1977年,英國威爾士國家醫學院威廉斯醫生在冰島和英國阿伯丁郡進行過調查。結果顯示,高碘攝入區乳頭狀癌多有發生。而美國北加州甲狀腺癌癥研究中心曾對舊金山海灣地區1995～1998年間患有甲狀腺癌的婦女進行調查,結果恰恰相反,碘攝入增加,與乳頭狀甲狀腺癌的發生風險降低有關。而WHO于1994年的調查則認為,碘攝入充足地區的甲狀腺濾泡癌的發病率低于碘缺乏地區。

這些研究并未徹底回答碘攝入對甲狀腺癌發病率的影響問題。盡管全球各地甲狀腺疾病發病率不斷升高,但沒有充分證據證明,碘攝入量會影響甲狀腺癌的發病率。

中國醫科大學教授滕衛平是國內碘與甲狀腺疾病研究領域著名的專家。2006年他所領導的團隊在《新英格蘭醫學雜志》上發表了一項研究報告。課題組對遼寧盤山(輕度碘缺乏)、遼寧彰武(碘超足量)和河北黃驊(碘過量)三個縣共3761名居民,進行了為期5年的流行病學調查,結果發現,碘超足量和碘過量均可誘發和促進甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺炎的發生和發展。

“其實有關于碘過量的影響,1993 年的論證中已經有所考慮。”陳祖培告訴《中國新聞周刊》,“1994年的條例,已經明文規定高碘地區的人群和因治療疾病者(特別是甲狀腺疾病)不宜食用碘鹽。這部分人可以到鹽業部門專設的商店購買不加碘的食鹽。”

然而在執行中,這部分特殊人群需要持有醫院證明才能購買無碘鹽。72歲的浙江大學醫學院退休教授崔功浩對此難以接受,“除非你先得病,并證明給他們看,你才可以不吃碘鹽。”

這或許能代表公眾的疑慮。2010年6月,據《中國衛生標準管理》雜志發布的調查報告稱,上海市民對碘缺乏病的知曉率僅為57.5%,購碘鹽意愿僅49.3%。主要原因是居民認為當地并非缺碘地區,甚至有10%的上海居民認為碘鹽有害,也有人相信近年甲狀腺患病率升高確實與碘鹽有關。

不標準的“安全標準”

看起來,衛生部門遇到了麻煩,他們亟須以令人信服的方式公布并調整各地尿碘監測水平及碘攝入量。那么,各地碘補充量應當設定在什么水平呢?

盡管國際組織推薦了相對準確的攝入量與尿碘水平值,但是有一些實際數字又與此相當不符。比如日本居民的碘攝入量一般遠遠超過這些“安全標準”。在日本北部,居民日常大量食用海帶之類的海產品,碘的攝入量高達50000μg～80000μg,是這些“安全標準”的百倍以上。而美國在20世紀70年代,尿碘中間值是320μg/L左右,當時的碘缺乏病發生率是3%,而懷孕婦女的碘缺乏病發病率是1%。但是后來美國人的鹽攝入量下降,1990到2000年,尿碘中間值降到了200μg/L以下。按照國際組織推薦的標準,這個值充足而合理,但是美國這一時期普通人群的碘缺乏病發生率上升到了12%,而懷孕婦女中的發生率也上升到了7%,這引發了提高碘攝入量的呼聲。

中國的情況如何?《中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估》試圖做出解答。該報告提出了中國地域差異的評判標準,其主要參考因素是高水碘。

水碘含量高于150μg/L的地區被視為高水碘地區。1978年以來,中國各地的調查表明,中國高水碘地區呈“灶性分布”,主要散見在渤海灣沿岸,在新疆、內蒙、河北、山西、江蘇等省區的內陸地區,也發現了一些小范圍的高碘地區。其中11個省份的129個縣發現有高碘飲水井,96個縣有水碘中位數為15μg/L～300μg/L的鄉,64個縣有水碘中位數>300μg/L的鄉。

報告認為,如果在高水碘地區停供碘鹽,可以降低因碘過量可能造成的健康風險。但在少數水碘含量極高的地區,即使停供加碘鹽,可能仍有較大比例居民碘攝入過量,建議對這類地區開展相關研究,采取降低碘過量風險的有效措施。

該報告簽署人、中國疾病預防控制中心營養與食品安全所陳君石院士說,“衛生部在前幾年已經開始逐步實行對這些地區提供無碘鹽的政策。”

動態的監測與調整

“實際上,近100年的經驗清楚地表明,調整碘攝入量與人口尿碘中間值的相應水平是一個容易的任務。” 國際控制碘缺乏病理事會(ICCIDD)執行主任大衛·哈克斯頓( David P Haxton)告訴《中國新聞周刊》,“國家和地區應當按照人口的需要,定期監測人口的碘營養狀況,調整其補碘方案。”

新標準制定前,衛生部衛生政策法規司曾于2007年委托天津醫科大學內分泌研究所進行了為期一年的研究,項目負責人即陳祖培。論證組初步形成了調整現行食鹽加碘量的意見,2008年經由地方病標準專業委員會討論通過,報送并通過了食品添加劑標準專業委員會、中國國家標準化委員會的審核。

“新制定的標準,綜合考慮了人體需要量、地區差異以及食鹽生產流通過程中的碘流失等情況,既考慮了碘過量的問題,也沒有忽視中國仍存在碘缺乏病高危區。”陳祖培說, “而且,這樣的調整是動態持續的。”

在實行USI 的同時,中國也建立了IDD 監測和信息系統,及時監測并評價尿碘水平。陳祖培說,根據監測數據,中國對食鹽碘含量進行了四次調整。

第一次調整在1996年。1995年全國碘營養監測發現,由于對食鹽中碘含量沒有規定上限值,導致部分地區的鹽碘含量過高,有的高達100mg/kg。為此,1996年就規定碘含量的上限值不得超過60mg/kg。

第二次調整在1997年。當年全國碘營養監測結果顯示:兒童尿碘水平為330μg/L,提示兒童尿碘水平大幅升高,這是由于向重點人群濫補碘(亂用加碘保健品和碘油丸)所致。衛生部及時要求碘鹽覆蓋率已經大幅度提高的多數地區,停止碘油丸的投服,同時提出“科學補碘”的原則。

第三次調整在1999年。當年的全國碘營養監測結果發現,兒童尿碘水平為306μg/L,仍處于偏高水平。2000年則將生產環節的碘含量出廠不低于40 mg/kg下調為平均35 mg/kg。

調整后,2002、2005和2009年三次全國碘營養監測結果顯示,兒童尿碘水平有所下降,分別為241 μg/L、246 μg/L和192.3μg/L。

第四次調整即此次征求意見的新標準,標準考慮到了“因地制宜”的原則。與1990年代不同,當前中國大部分人口的碘缺乏風險降低,中國將不再統一碘鹽濃度,各地可在規定的范圍內,選擇適合本地情況的碘含量的平均水平。

國際控制碘缺乏病理事會(ICCIDD)碘鹽研究所所長,理查德·哈尼曼(Richard L. Hanneman)告訴《中國新聞周刊》,“衛生部門應當分省份監測碘過量的情況,鹽業部門也應當分省份設定對碘鹽銷售的安排。”

“每次調整都基本達到了預定的效果。但新標準一公布,不是被指亂調整,就是被批以前的量過高了。”陳祖培說,“我認為調整的過程可以更透明,這樣能減少大家的質疑。” ★