不完全信息下醫(yī)患靜態(tài)博弈與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系探討

李小菊，秦江梅，唐景霞，毛 璐，芮東升，劉佳銘

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002）

醫(yī)患關(guān)系一直是社會關(guān)注的熱點問題，是貼近民生的敏感問題，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衡量醫(yī)療服務(wù)反應(yīng)性方面具有舉足輕重的作用。所謂醫(yī)患關(guān)系是指患者在就醫(yī)過程中與醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所形成的特定的社會關(guān)系。和諧的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生與患者之間相互信任、相互理解、真誠溝通、密切配合的情景與狀態(tài)。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)市場化傾向，醫(yī)療服務(wù)成為一種特殊的商品，醫(yī)患關(guān)系演變成一種商品關(guān)系。由于信息不對稱，醫(yī)患之間存在博弈，當(dāng)醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣存在較大分歧時，糾紛開始出現(xiàn)，曾經(jīng)良好的醫(yī)患關(guān)系被打破[1]。

1 信息不對稱下醫(yī)患博弈戰(zhàn)略集合

不完全信息博弈也稱為“貝葉斯博弈”，其中“不完全信息”指博弈中至少有一個博弈方不完全清楚其他某些博弈方的得益或者得益函數(shù)。不完全信息并不是完全沒有信息，實際上不完全信息的博弈方至少必須有關(guān)于其他博弈方得益分布的可能范圍和分布概率的知識。不完全信息靜態(tài)博弈也就是靜態(tài)貝葉斯博弈，即：對參與人的支付函數(shù)事先不了解的博弈，雙方同時選擇戰(zhàn)略空間中的行動，并得到相應(yīng)的收益[2]。

博弈方指博弈中獨立決策、獨立承擔(dān)博弈結(jié)果的個人或組織；博弈中的策略是博弈中各博弈方的決策內(nèi)容，也就是對行為、經(jīng)濟(jì)活動水平等的可能的選擇；博弈中的得益（收益、支付或效用）即參加博弈的各個博弈方從博弈中所獲得的利益，它是各博弈方追求的根本目標(biāo)，也是他們行為和判斷的主要依據(jù)[3]。本文中的博弈方為醫(yī)方（醫(yī)生和醫(yī)院）與患者，屬兩人博弈。

醫(yī)方A的戰(zhàn)略集合有兩個戰(zhàn)略，即提供“高質(zhì)量服務(wù)”和“低質(zhì)量服務(wù)”，SA=｛高質(zhì)量服務(wù)，低質(zhì)量服務(wù)｝。患者B的戰(zhàn)略集合有兩個戰(zhàn)略，即“利用，不利用”，SB=｛利用，不利用｝，“利用”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，利用衛(wèi)生服務(wù)。“不利用”是指患者不愿意在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可能選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、選擇自我醫(yī)療或者選擇放棄任何治療。

2 醫(yī)患博弈的基本假設(shè)

①醫(yī)院和醫(yī)生的目標(biāo)一致。②醫(yī)患雙方都是理性的經(jīng)濟(jì)人。③醫(yī)患博弈類型屬于不完全信息下的靜態(tài)博弈。④醫(yī)患博弈為一次博弈，不是重復(fù)博弈，兩參與人在一次醫(yī)療關(guān)系中分別做出各自的選擇戰(zhàn)略。⑤a1＞0，a2＞0，b1＞0，b2＜0，b1≥a1（因為提供低質(zhì)量服務(wù)的成本小于提供高質(zhì)量服務(wù)的成本，所以醫(yī)方在患者選擇就醫(yī)時，提供低質(zhì)量服務(wù)的收益較大）。其中a1表示在患者利用醫(yī)療服務(wù)的條件下，醫(yī)方提供高質(zhì)量服務(wù)獲得的收益；b1表示在患者利用醫(yī)療服務(wù)的條件下，醫(yī)方提供低質(zhì)量服務(wù)獲得的收益；a2表示在醫(yī)方提供高質(zhì)量服務(wù)的條件下，患者利用醫(yī)療服務(wù)時獲得的收益；b2表示在醫(yī)方提供低質(zhì)量服務(wù)的條件下，患者利用醫(yī)療服務(wù)時獲得的收益。良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括規(guī)范地治療、合理的收費、熱情的態(tài)度、文明的語言和周到地服務(wù)等。⑥醫(yī)方不能確定性地選擇提供高質(zhì)量服務(wù)或低質(zhì)量服務(wù)，提供高質(zhì)量服務(wù)將花費醫(yī)方較大成本，而是以p（p＞0）的概率隨機(jī)選擇提供高質(zhì)量服務(wù)，以1-p的概率隨機(jī)選擇提供低質(zhì)量服務(wù)；患者不能確定選擇利用（就醫(yī)）或不利用（不就醫(yī)），以 q（q＞0）的概率隨機(jī)選擇“利用”，以1-q的概率隨機(jī)選擇“不利用”。⑦患者選擇“不利用”時，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益為0，患者從本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的收益為0。

3 醫(yī)患博弈支付矩陣

圖1 信息不對稱下醫(yī)患博弈的支付矩陣

4 醫(yī)患博弈結(jié)果分析

給定患者以q的概率選擇就醫(yī)，以1-q的概率選擇不就醫(yī)的前提下，醫(yī)方選擇提供高質(zhì)量服務(wù)的期望支付（收益）為 UA1，UA1= a1*q+0*（1-q）= a1q，醫(yī)方選擇提供低質(zhì)量服務(wù)的期望支付（收益）為 UA2，UA2=b1*q+0*（1-q）= b1q，因為 b1≥a1，所以 UA2≥UA1，患者利用衛(wèi)生服務(wù)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于選擇提供低質(zhì)量服務(wù)，獲得更多利潤。

給定醫(yī)方以p的概率選擇提供高質(zhì)量服務(wù)，以1-p的概率選擇提供低質(zhì)量服務(wù)的前提下，患者選擇就醫(yī)的期望支付為UB1，UB1= a2*p+b2*（1-p），患者選擇不就醫(yī)的期望支付為UB2，UB2= 0*p+0*（1-p）=0，臨界概率值 p=-b2/（a2- b2）。當(dāng) UB1≥UB2，p≥-b2/（a2- b2）時，患者選擇在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。此時患者選擇就醫(yī)是最優(yōu)戰(zhàn)略，醫(yī)方選擇提供低質(zhì)量服務(wù)是最優(yōu)戰(zhàn)略，貝葉斯均衡解為（低質(zhì)量，就醫(yī)）。當(dāng)p≤-b2/（a2-b2），患者選擇不就醫(yī)，選擇其他替代在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，“不利用”（不就醫(yī)）是患者的最優(yōu)戰(zhàn)略，醫(yī)方的最優(yōu)戰(zhàn)略是選擇高質(zhì)量或低質(zhì)量服務(wù)，支付均為 0，沒有差別。貝葉斯均衡解為（高質(zhì)量，不就醫(yī)）或（低質(zhì)量，不就醫(yī)）。

醫(yī)患博弈結(jié)果表明：患者選擇醫(yī)院，不是醫(yī)院選擇患者；患者選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)取決于他對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的判斷；患者對醫(yī)方是否會提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的判斷帶有主觀性。當(dāng)患者主觀認(rèn)為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)會以概率p≥-b2/（a2- b2）提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)時，選擇就醫(yī)，期望以最小的成本治愈疾病。由于醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性，患者醫(yī)療信息缺乏，在醫(yī)療服務(wù)利用過程中，醫(yī)方更傾向于提供低質(zhì)量服務(wù)，節(jié)約成本，擴(kuò)大利潤空間。當(dāng)患者主觀認(rèn)為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)以 p≤-b2/（a2- b2），不管本醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供何種質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，患者將選擇消極戰(zhàn)略，擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)而代之，或者自我醫(yī)療或者放棄治療，退出交易。

5 醫(yī)患博弈啟示

在我國目前的醫(yī)療體系下，醫(yī)務(wù)人員與患者之間是隨機(jī)配對的、一次博弈的關(guān)系，這種情況將會導(dǎo)致市場運(yùn)行低效，損害患者利益，但是當(dāng)患者在接受治療之后，可以根據(jù)自己的滿意度來判斷醫(yī)方是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)還是低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)判斷醫(yī)方提供低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)時，對醫(yī)療效果的期望值降低，在下一次需要消費醫(yī)療服務(wù)時，將首選在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革和完善，在醫(yī)藥分開、管辦分離等措施實施后，或許醫(yī)患博弈格局將有所改變。在醫(yī)患信息不對稱作用逐漸弱化的情況下，參與人不誠實的信息會及時被觀察到，而且該信息能夠快速、準(zhǔn)確地傳播出去，醫(yī)患雙方的博弈將是完全信息下的動態(tài)重復(fù)博弈，醫(yī)方只能提供高質(zhì)量的服務(wù)，否則將失去患者，失去生存和發(fā)展的條件，被市場淘汰出局。隨著市場機(jī)制不斷引入醫(yī)療服務(wù)市場，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間將存在激烈的競爭，包括競爭吸引病患者。雖然在醫(yī)療服務(wù)的利用過程中消費者處于被動地位，但決定是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)，到哪個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療消費，以及最終決定是否按照醫(yī)生的建議進(jìn)行消費等，醫(yī)療服務(wù)購買者具有充分的決定權(quán)，且出現(xiàn)居民看病“貨比三家”的現(xiàn)象，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的價格、質(zhì)量、技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境等，權(quán)衡之后作出消費選擇。

當(dāng)前的醫(yī)療行為和醫(yī)患關(guān)系正發(fā)生著深刻的變化，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出新的特點，醫(yī)學(xué)模式由原來的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)關(guān)系模式也由原來的主動—被動、指導(dǎo)—合作轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c。隨著國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平不斷提高，居民對醫(yī)療服務(wù)的期望和要求更高，人們的維權(quán)意識和法律意識逐漸加強(qiáng)，若對醫(yī)生或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品存在較大異議，便會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療爭議，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立良好的社會形象，削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭力。所以，醫(yī)院應(yīng)該強(qiáng)化“以人為本”，“以病人為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競爭意識。

6 結(jié)論與建議—以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)是醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系舉足輕重，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。各類各級醫(yī)院應(yīng)形成以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]的管理模式，樹立品牌形象，通過品牌信號向患者傳遞質(zhì)量信息，培養(yǎng)顧客（病患者）忠誠度，提高市場競爭力，促進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展。就醫(yī)院的軟件建設(shè)而言，主要應(yīng)從以下幾方面著手：

6.1 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)道德

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院文化建設(shè)的重要組成部分，是做好醫(yī)院管理的思想基礎(chǔ)，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的保障作用。良好的院風(fēng)氛圍可以促使醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，忠于職守、愛崗敬業(yè)、奮發(fā)有為、廉潔行醫(yī)；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)心、責(zé)任感；可以使醫(yī)務(wù)人員遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，深刻認(rèn)識到自身對病人承擔(dān)著道德上的責(zé)任和義務(wù)，具有以患者為重的意識，盡職盡則為患者服務(wù)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育要做到制度化、經(jīng)常化、多樣化，通過學(xué)習(xí)先進(jìn)人物事跡、樹立楷模和典型人物，使醫(yī)務(wù)人員自覺樹立良好的醫(yī)德風(fēng)尚，保證醫(yī)院各項工作順利開展。

6.2 樹立正確的質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全

醫(yī)院要建立健全各項提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)章制度和措施，并落到實處。嚴(yán)抓正常的醫(yī)療秩序，醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理和全過程管理，教育醫(yī)務(wù)人員共同參與醫(yī)院全方位醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，做到人人抓質(zhì)量，形成質(zhì)量就是醫(yī)院生命線的共識。尤其是醫(yī)生在診療過程中，必須符合診療常規(guī)、操作規(guī)程、技術(shù)處置準(zhǔn)則要求和行為規(guī)范等，確保醫(yī)療診斷正確率，保證醫(yī)療安全[5]。

6.3 加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療水平

人才培養(yǎng)是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵問題，醫(yī)院要不斷完善人才激勵機(jī)制，樹立現(xiàn)代人力資源管理新觀念，堅持人才培養(yǎng)、人才引進(jìn)、人才共享并重，創(chuàng)造出一個有利于人才成長的良好環(huán)境。通過多種形式和途徑豐富醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和業(yè)務(wù)技能，如病案討論、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，參加學(xué)歷教育，進(jìn)修深造；聘請知名專家來醫(yī)院會診、指導(dǎo)疑難手術(shù)。

6.4 改變服務(wù)理念，提高服務(wù)水平

開展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育，為患者提供人性化服務(wù)。優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，簡化服務(wù)環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率；在診療、辦事等流程的各個環(huán)節(jié)上方便病人，使就診流程簡潔、規(guī)范化；為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境，體現(xiàn)出醫(yī)院對病人的人文關(guān)懷，以良好的服務(wù)意識和服務(wù)態(tài)度贏得病人和社會認(rèn)可。

完善患者投訴處理制度，建立投訴辦公室，設(shè)立投訴電話、病人意見箱等，了解病人的需要及滿意程度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等缺陷；及時受理并處置患者投訴，回應(yīng)患者的健康需要，為增進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系服務(wù)。

6.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立醫(yī)患溝通機(jī)制

醫(yī)患之間需要搭建溝通平臺，建立和完善醫(yī)患溝通制度，共同培育和諧的醫(yī)患關(guān)系；需要不斷提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員語言，加強(qiáng)與患者溝通的積極主動性。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)務(wù)人員要尊重患者及家屬，重視患者的知情同意權(quán)，應(yīng)主動向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、治療方案、治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情、醫(yī)藥費用情況等，充分傾聽患者和家屬的意見和建議，關(guān)注他們的感受，回答患者和家屬想要了解的問題，建立信任，加深醫(yī)患感情，培養(yǎng)忠誠患者群。

6.6 建立醫(yī)療信息公開制度

醫(yī)院應(yīng)積極建立醫(yī)療信息公開制度[6]，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，使患者掌握一定的信息，增加患者就醫(yī)選擇的信息量，緩解醫(yī)患信息不對稱狀況，降低患者的信息搜尋成本。通過醫(yī)院信息公開制度，向社會傳遞醫(yī)院的服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)營狀況等，充分傳遞信號，以區(qū)別于其他醫(yī)院，提高醫(yī)院的社會聲譽(yù)和形象。

[1]葉 軍，廖娟娟.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，（5）：777-778.

[2]謝識予.經(jīng)濟(jì)博弈論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002.

[3]張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海：上海人民出版社，2004.

[4]申 森，張 帆.始終堅持以病人為中心 持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008，23（2）：33-36.

[5]高憲昌.深化醫(yī)院管理理念提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，（29）：15.

[6]弓憲文，王 勇，李廷玉.信息不對稱下醫(yī)患關(guān)系博弈分析[J].重慶大學(xué)學(xué)報，2004，27(4)：126-129.