大前庭水管綜合征

李春林(綜述),羅 英(審校)

(南昌大學a.研究生院醫學部2008級;b.第二附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科,南昌330006)

20世紀60年代Valvassori和Clemis在一次國際性會上報道了類似梅尼埃病樣疾病,該作者于1978年報告在3 700例聽覺或前庭功能障礙患者的顳骨多軌跡斷層攝影中,有50例前庭水管擴大,并將其命名為“大前庭水管”(large vestibalar aqueduct,LVA),并將臨床上伴有感音神經聽力損失等癥狀者,稱之為大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)[1]。1995年正式提出,將LVAS分為2個亞型,即合并耳蝸畸形的LVAS和不合并耳蝸畸形的LVAS。后者的高頻聽力損失一般較嚴重,突發性聾也僅僅出現于此型。Okamoto K.等[2]報道,有些患者MRI掃描前庭水管(vestibalar aqueduct,VA)不擴大而內淋巴囊擴大合并感音神經聾及LVAS而無感音神經性聾,提出該病應命名為大內淋巴管-內淋巴囊綜合征更帖切,但絕大多數僅憑顳骨CT掃描確診,故目前習慣仍沿用LVAS的診斷名稱。

1 VA擴大形成的原因

關于VA擴大形成的原因,Jackler R.K.等[3]認為,VA擴大可能是胚胎時期前庭迷路的發育受到遏止和畸變所致。但是,Pyle G.M.[4]研究了48例人類胚胎顳骨,發現整個胚胎發育時期,VA呈持續性非線性生長,該管的內、外口和長度隨妊娠期的增加而增大,但并未達到最大值。成人VA的平均寬度為0.4～1.0 mm,LVAS患者的平均寬度為4.0 mm,而Pyle測量的胚胎中間徑最大值為0.32 mm,內、外口徑最大值分別為0.69 mm和0.88 mm,認為VA的增粗主要在出生后。

2 LVAS發病機理的假說

2.1 LVAS形成原因的學說

①VA的發育于胚胎時早期受阻(約在第5周);②胚胎晚期或出生后發育畸形[4-5],目前傾向于認同第2種學說,因為人體胚胎的研究證實,在整個胚胎期VA均在不斷的發育中。

2.2 LVA引起感音神經性聽力損失(SNHL)的原因

LVA引起SNHL的原因并不清楚。Kodama A.等[6]根據其解剖學的研究結果認為,VA區的大小與其容量直接相關。Gussen R.[7]觀察到合并Mondini畸形的LVA,其內淋巴管、內淋巴囊的囊(管)壁甚薄,極似囊腫,囊壁上的乳頭狀皺襞消失,囊周缺少疏松的血管組織,認為該現象意味著內淋巴囊功能紊亂;內淋巴囊功能障礙以及由此引起的內淋巴的大量聚積和稀釋;血管紋的生物泵功能因此遭到破壞,毛細胞也因周圍微環境的變化而受到損害,從而導致SNHL。

2.3 LVAS患者出現突發耳聾的原因

考慮在輕微腦外傷或外界壓力驟然變化時,腦脊液壓力突然出現大幅度波動,以至被硬腦膜包繞的內淋巴囊受壓,囊內高滲透壓的內淋巴經內淋巴管、連合管逆向流入耳蝸管,在耳蝸分隔的兩側產生瞬間不平衡的壓力變化,產生一種剪切力,破壞膜迷路,致使該處毛細胞受損。Gussen R.[7]發現,連合管和蝸管在受到內淋巴壓力變化時特別容易發生膨脹。

3 PDS基因突變與LVAS

Griffith A.J.等[8]首先報道了一個家庭中2個兄弟均為LVAS,系譜分析后認為LVAS屬于常染色體隱性遺傳或X連鎖遺傳。Tong K.A.等[9]研究了33例LVAS患者,家族性發病的為13例(39%)。1997年,應用克隆技術首次在Pendred綜合征(PS)患者中發現PDS基因的缺陷[10]。PS是一種常染色體隱性遺傳疾病,其典型癥狀包括感音神經性聾和甲狀腺腫。大多數PS患者合并前庭水管/內淋巴囊擴張及Mondini畸形,Reardon W.等[11]研究發現有家族史者占12.6%。

PDS基因位于染色體7q22-q 31.1,cDNA為2 343 bp,包含21個外顯子。PDS基因編碼的蛋白稱為Pendrin蛋白,有11或12個結構功能區。Usami S.等[12]報道PDS基因的突變和前庭水管擴張相關的隱性遺傳性非綜合征性耳聾有密切關系。把LVAS的基因定位在7q31,與Pendred綜合征(PDS綜合征)的致病基因相同,即SLC26A4,又名PDS基因。認為SLC26A4基因突變,可引起綜合征或非綜合征性感音神經性聾,LVAS為非綜合征性的感音神經性聾。PDS基因突變導致前庭水管的擴張,56%的患者伴有PDS基因序列的改變[13]。

4 LVAS的發病率

LVAS是兒童SNHL最常見的內耳畸形,發病率在0.6%～1.5%[1,4]。楊偉炎等[14]報道95例186耳LVAS患者,雙耳受累多見,單側發病者占6%～40%[1]。女性發病率較高,男女之比約為1∶2,也有報道為2∶3[1,15]。40%為單純LVA,60%伴有其他內耳畸形,如前庭擴大畸形、Mondini畸形、Mondini-Alexander畸形等。

5 LVAS的臨床表現

5.1 SNHL

LVAS主要臨床癥狀為進行性感音神經性聾,發病形式可突然、隱匿呈進行性或波動性聽力下降,聽力受損以高頻為主,聽力圖多為下降型,少數為平坦型,無一例為上升型[3]。聽力下降的程度與VA的大小無關。病程中可出現突發性聾,極少數病例的聽力正常。Jackler R.K.等[3]總結了17例(33耳)的聽力學資料,病耳的聽力從正常(4%)至極重度聾(39%)不等,就診時平均聽閾為57dB,言語識別率為66%;其中12例(23耳)隨訪7.3年,其間聽力平均下降25 dB,言語識別率下降29%。在連續的聽力隨訪中,有些病例發生突發性聾。突發性聾是LVAS的臨床表現之一,它可作為SNHL的開始,也可在已經發生SNHL的基礎上,突然出現聽力的明顯下降。誘發突發性聾的原因可以是頭部很輕微的外傷,或外周環境壓力的急劇變化[16]。

5.2 眩暈

Jackler R.K.等[3]所報道的17例中,伴有眩暈者占5例(占29%),2例作前庭功能檢查,其中1例出現變位性眼震,而冷熱試驗正常;另1例無前庭癥狀,但雙耳對冷熱刺激無反應。楊偉炎等[14]報道95例LVAS有眩暈史28例(29.5%),眼震電圖檢查12例,正常5例,異常7例。

5.3 家族性

Griffith A.J.等[8]發現前庭水管擴大具有家族遺傳傾向,表現為隱形遺傳特點。Nowak K.C.等[16]報道姐弟2人同患單純型LVAS。此外,合并Mondini畸形的LVAS也有家系報道。蘇丹柯等[17]也報道4例LVA患者分別為兄弟和兄妹。楊偉炎等[14]報道親兄弟姐妹(含1對雙胞胎)同患此病7例次,堂及表親同患此病4例次,父子同患此病1例次,同時患先天性心臟病(室間隙缺損)2例次。

6 LVAS的放射學檢查及診斷

放射學檢查包括顳骨高分辨率CT或螺旋CT掃描、內耳MRI,此外內耳影像三維重建在診斷中可能有良好的應用前景[18],對正常顳骨中的VA進行解剖學測量,其直徑為0.4～1.0 mm。目前影像學LAV診斷標準尚未統一。Valvassori G.E.等[1]在顳骨斷層X線攝片中設定的LAV診斷標準是:在半規管總腳至VA外口間1/2距離處的寬度≥1.5 mm。蘇丹柯等[17]認為LVA的CT特點為:①巖骨后緣出現深大的三角形骨質缺損區;②骨缺損邊緣清晰、銳利,內端多與前端或總腳呈“直接相通”表現;③VA中段最大前后徑均＞1.5 mm。Weber B.P.[19]指出內耳MRI和CT可作為LVA的2種診斷方法而互相補充。高分辨率CT為主要檢查方法,MRI內耳水成像是大前庭水管綜合征最終診斷[20]。

7 LVAS的處理

目前對LVAS尚無有效的治療方法,但以下幾點在處理中卻是值得注意的:

1) LVAS的診斷一旦成立,必須盡一切可能預防患耳聽力的突然下降,如避免頭部外傷、不宜參加競技性體育活動、遠離噪聲等。

2) 患者突然發生聽力下降時,必須改善內耳微循環,應用糖皮質激素和神經營養藥物,并絕對休息。

3) 關于手術問題:楊偉炎等[14]報道4例LVAS患者進行了內淋巴囊減壓或肌瓣填塞術,術中見內淋巴囊擴大,內淋巴呈黏稠黃色液體,術后聽力無恢復,甚至全聾。Willing D.B.等[21]總結多家報道,認為LVAS患者行此類手術大多無效,有時還會引起聽力下降,主張放棄手術。

4) 為提高聽力,對嚴重感音神經性聾LVAS患者,可行人工耳蝸植入術,提高聽力。人工耳蝸植人術可作為前庭水管擴大患者的治療手段[22],Weber B.P.[19]報道順利完成10余例LVAS耳蝸植入術。韓德民等[23]認為由于前庭水管擴大綜合征具有波動性聽力下降的特點,行人工耳蝸植入時要十分慎重。北京協和醫院耳鼻喉科LVAS患者人工耳蝸植入術的適應證:年齡≥12個月齡,雙耳語頻范圍平均聽域≥90 dBHL,聽力穩定6個月以上[24]。LVAS患者在行人工耳蝸植入術時出現井噴現象遠遠多于耳蝸結構正常的植入者。Fahy C.P.等[25]進行4例耳蝸植入,其中2例術后出現腦脊液漏,經肌瓣修復控制。Page E.L.等[26]認為畸形耳蝸的外淋巴腔和蛛網膜腔之間可能有一條異常連接通道,可自發地出現外淋巴液流入中耳腔或者出現井噴現象。韓德民等[23]報道15例LVAS患者行人工耳蝸植入術時有6例出現井噴。但韓東一等[27]報道對內耳畸形引起極重度SNHL 18例患者進行了人工耳蝸植人術,8例在術中圓窗龕開窗時有明顯的外淋巴搏動但無井噴(腦脊液漏),電極植入過程皆順利,所有11例LVAS患者術后聲場純音測試結果達到與耳蝸發育正常者相同的良好效果。

8 小結

LVAS以兒童進行性、波動性高頻聽力損害為特征,聽力下降的程度與VA的大小無關。具體病因及發病機制尚不清楚,目前認為LVAS是一種常染色體隱性遺傳病,突變基因位于7q3l(SLC26A4),多表現為雙耳SNHL,可散發或家族性發病。診斷主要依靠顳骨CT和MRI掃描。目前尚無確切有效的治療方法,但應預防聽力的驟然下降。對于保守治療無效、助聽器配戴效果不佳的極重度聽力損害的患者,可考慮行耳蝸植人術。

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