基本藥物-基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)-合理用藥的實踐與依存性

唐鏡波，袁進(jìn)（1.衛(wèi)生部合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組，北京市 100044；.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州市 510010）

2009年1月，我國通過《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2009～2011年實施該意見的安排，確定加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度建設(shè)，建立基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化及推進(jìn)公立醫(yī)院改革五項任務(wù)，旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。合理用藥雖未單獨(dú)列為專項予以強(qiáng)調(diào)，但上述各項任務(wù)均有合理用藥的內(nèi)涵。2010年1月4日，衛(wèi)生部發(fā)言人透露，我國公立醫(yī)院改革思路與政策措施已經(jīng)確定，以加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和專科建設(shè)能力，推進(jìn)臨床合理用藥，穩(wěn)步提高醫(yī)療質(zhì)量為重要目標(biāo)。且衛(wèi)生部“健康中國2020”規(guī)劃也已提出把建立合理用藥制度作為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要目標(biāo)。本文著重就基本藥物制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和合理用藥制度三者的實踐與依存性作一探討。

1 基本藥物

1.1 基本藥物的權(quán)威定義

基本藥物（essential medicine）是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)，公眾可以公平獲得的藥品[1]。基本藥物是政府出資向民眾提供公益性衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容，通過以循證為基礎(chǔ)的品種遴選與處方用藥指導(dǎo)，為基本醫(yī)療提供用藥目錄并制定《處方集》，從而最大限度地提高衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用效率，盡力減少浪費(fèi)。合理使用藥物也是基本藥物制度建設(shè)的內(nèi)涵。對使用基本藥物的患者，除針對少數(shù)無力支付費(fèi)用的貧困人口完全免費(fèi)外，采取支付處方費(fèi)（國外）或掛號費(fèi)（國內(nèi)）或部分藥費(fèi)（國外）等措施，是減少不愛惜藥品行為的有效辦法。基本藥物的價格合理“reasonable cost”按原意是指費(fèi)用低廉或公平，與公眾可公平獲得藥品是相聯(lián)系的，譯為“價格低廉”更符合原意，以免利益相關(guān)方各持己見，有理難辯。而且世界衛(wèi)生組織（WHO）已明確規(guī)定基本藥物的費(fèi)用在用藥者所在社區(qū)/地段是最低廉的，也符合公正、平價即公平的意思。

國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測、評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接[1]。可見，價格低廉不僅與用藥者和處方者（藥品供方）有關(guān)，也體現(xiàn)在生產(chǎn)成本和流通費(fèi)用上的公平性。

1.2 基本藥物遴選體制

WHO的基本藥物遴選評價系統(tǒng)將藥物按其效用（5分）、安全性（5分）、療程費(fèi)用（3分）、用藥者依從性（3分）、用途多樣性（2分）、易貯易用易得性（2分）等指標(biāo)來評分，滿分為20分，由遴選者打分，擇高分入選。以WHO兒童鏈球菌咽炎用藥和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的遴選為例，詳見表1。

表1顯示，青霉素與阿司匹林獲得最高分而入選《WHO基本藥物目錄》。WHO的基本藥物遴選方法具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和公平性的特點：一是依靠循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)確認(rèn)藥物的效用、安全性和用途多樣性；二是根據(jù)市場調(diào)查及藥庫資料查明療程和費(fèi)用，是否易于貯存、適用與獲得；三是對遴選專家個人資料的審查，包括個人對不涉及商業(yè)利益的保證，以促進(jìn)遴選的公正與公平。雖然目錄每2年修訂1次，但入選藥物基本穩(wěn)定，經(jīng)得起時間考驗，值得各國效仿。筆者參加過我國1996～2004年間5次基本藥物遴選，但這幾次遴選均未參照WHO的遴選模式，入選藥物偏多。2009年公布的我國《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（以下簡稱“2009版《國家基本藥物目錄》”），遴選水平顯著提高，但與前一版相隔5年，間隔時間偏長。WHO指出，基本藥物遴選應(yīng)是持續(xù)的過程，應(yīng)注意新療法、新病種和耐藥性的出現(xiàn)，并與藥物不良反應(yīng)/不良事件的數(shù)據(jù)庫相聯(lián)系，定期更新，基本藥物才可保持代表性。

表1 WHO的基本藥物遴選評分表（分）Tab 1 The scorecard of WHO essential drug’s selectio（nscore）

1.3 《基本藥物目錄》的動態(tài)變化

“基本藥物”的理念在全世界范圍的推廣，各國普遍認(rèn)識到能用少數(shù)“精心挑選”的藥物去防治解決大多數(shù)人口的大多數(shù)健康問題。但WHO指出，不能簡單地認(rèn)為非基本藥物就沒有用處，強(qiáng)調(diào)基本藥物只是在特定情況下，最能滿足人群醫(yī)療衛(wèi)生重點需求的藥物，《基本藥物目錄》可指導(dǎo)藥品采購與供應(yīng)，確定社會保障安全的最低補(bǔ)貼與報銷水平，也有利于管理者與醫(yī)務(wù)人員更好的熟悉目錄藥物，掌握好用藥知識。因此，基本藥物和非基本藥物的范疇在安全、有效、經(jīng)濟(jì)三項基本要素基礎(chǔ)上是可以動態(tài)變化的。

隨著發(fā)展中國家財政狀況的逐步好轉(zhuǎn)，近年來WHO提出可以通過醫(yī)療保障制度把基本藥物范圍放寬一些，保障中等收入人群的需求。以往較多強(qiáng)調(diào)基本藥物保障最低收入人群的醫(yī)療需要，現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)最佳成本-效果治療選擇的需要。到了20世紀(jì)90年代，昂貴的抗艾滋病藥對一些非洲國家不可及的狀況已明顯改觀，在國際輿論的壓力下，非洲各國政府運(yùn)用政府調(diào)控策略，使抗艾滋病藥物進(jìn)入《基本藥物目錄》并且在價格上能被經(jīng)濟(jì)落后的國家所接受，原來昂貴的非基本藥物變?yōu)榛舅幬铩Ｎ覈殉霭?009版《國家基本藥物目錄》，考慮更廣大民眾需求的“基本藥物目錄擴(kuò)展版”也即將發(fā)布。并且，為適應(yīng)各地病種與用藥水平的差異，國家規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可暫由省級政府統(tǒng)一確定確需配備的“非國家基本藥物目錄”，但要報國家基本藥物工作委員會備案。雖然，藥價可承受性會隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、產(chǎn)品成本、專利與新產(chǎn)品問世等因素而變化，但市場上仍然充斥著許多假藥、劣藥，缺乏安全性、有效性，無性價比可言的“藥品”。例如，美國2000種上市藥品中，有重要治療價值的占5%，有一般治療價值的占15%，無治療價值的占80%[2]。可見，在龐雜的藥品市場上，為公眾遴選基本藥物責(zé)任重大。

1.4 制定《國家基本藥物處方集》與《國家基本藥物臨床指南》

為了糾正“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾并提高處方質(zhì)量，衛(wèi)生部已組織編委會制定《國家基本藥物處方集》與《國家基本藥物臨床指南》，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，從技術(shù)層面指導(dǎo)合理用藥。值得注意的是，《國家基本藥物處方集》與《國家基本藥物臨床指南》的制定（formulate）是由衛(wèi)生部組織的編委會實施，代表高層次的授權(quán)與集體創(chuàng)制擬定的知識，可作為鑒定用藥錯誤或正確的依據(jù)。而一般的藥物治療手冊是由作者個人選題，主要靠加工現(xiàn)成材料編寫（compile）。在臨床處方實踐中應(yīng)注意這種區(qū)別，其意義在當(dāng)前醫(yī)療糾紛多發(fā)時期尤為重要。

2 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度

2.1 制度概況

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（primary health care service，PHCS）以往多譯為初級衛(wèi)生保健，包括公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)含計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育，作為公共產(chǎn)品，由政府向全體社會成員免費(fèi)提供；基本醫(yī)療服務(wù)含絕大部分常見病、多發(fā)病所需藥品及診療手段，以政府投入為主，政府提供滿足全體國民基本健康需要的服務(wù)包。

基本醫(yī)療服務(wù)制度實施過程中，政府應(yīng)首先確定基本醫(yī)療的藥品目錄與診療項目，統(tǒng)一組織采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有患者，由政府財政承擔(dān)其大部分費(fèi)用。為控制浪費(fèi)，個人需支付少量費(fèi)用，僅對特殊困難群體減免自付的部分費(fèi)用[3]。

早在1978年，WHO主導(dǎo)的國際基層醫(yī)療衛(wèi)生保健會議就規(guī)定了PHCS的內(nèi)容，除上述各項之外，還要求改善民眾食品供應(yīng)與營養(yǎng)，提供足夠的安全飲用水與基本衛(wèi)生環(huán)境，充分反映政府以改善民生為己任的人文精神[4]。由于制度是政府要求大家共同遵守的辦事規(guī)程，作為主辦者的政府應(yīng)該建章立法，確保制度落實。

2.2 PHCS的發(fā)展

經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展與社會進(jìn)步，WHO的PHCS對象不僅以最貧困人口為目標(biāo)，也把市民中的中等收入階層包括在內(nèi)[5]。這種進(jìn)步符合我國改革開放的基本國策，對避免群眾“看病難、看病貴”，防止因病致貧或返貧有重要作用，還可以縮小一般民眾與公務(wù)員、干部的差距，緩解貧困人口增長，同時也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的象征。

2.3 為公共衛(wèi)生財政開源節(jié)流

近20年，我國公共投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅1/3左右，1978年個人支付比例為20.4%，2002年升至58.3%[6]。2003～2007年，我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占財政支出的比例維持在3.56%，遠(yuǎn)不如法國21.7%（1997）、美國20.5%（2000）、德國18.89%（1998）、英國15.41%（1999）。國務(wù)院要求公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不少于當(dāng)?shù)谿DP的5%，許多省市未能達(dá)標(biāo)。本應(yīng)政府舉辦的公益性質(zhì)的公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其資金補(bǔ)貼在發(fā)達(dá)國家平均為70%，多數(shù)發(fā)展中國家為50%，我國是30%，就算在GDP領(lǐng)先的省市也遠(yuǎn)未達(dá)到50%，以致前幾年竟有半數(shù)民眾有病不就診、不住院的現(xiàn)象發(fā)生[7]。

按世界銀行測算，20世紀(jì)90年代的后半期，世界經(jīng)濟(jì)增長有10%歸功于人群健康；哈佛大學(xué)研究證明，亞洲經(jīng)濟(jì)騰飛有1/3歸功于勤勞健康的亞洲人民。勞動者死亡率或生存率直接對生產(chǎn)率產(chǎn)生影響。中國與印度相比，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的1/5～1/6歸功于中國勞動者較好的健康狀況。我國對病殘、早死的調(diào)查表明，由此造成的損失占GDP的8.2%，傷病消耗的衛(wèi)生資源占GDP的6.4%，兩者相加占GDP的14.6%，數(shù)以幾萬億元計[8]。合理的公共醫(yī)療衛(wèi)生投入，實質(zhì)上是對GDP增長廣開財源而非財政負(fù)擔(dān)。有關(guān)部門應(yīng)牢記身心健康的民眾是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會和諧安定的基礎(chǔ)，避免只抓GDP而忽視民眾健康，使弱勢人群轉(zhuǎn)化為社會不穩(wěn)定因素。應(yīng)以大變革、大轉(zhuǎn)型、大發(fā)展的戰(zhàn)略眼光看問題，縮小與工業(yè)化國家的差距，加大衛(wèi)生投入。公共投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例與社會文明程度成正比，發(fā)達(dá)國家大多占70%，較差的美國也有44.8%（1990）[6]。目前，在國家最高層面，考核省市領(lǐng)導(dǎo)者政績的“唯GDP論”已受到批評。筆者建議還應(yīng)加大對唯GDP論的批判，避免再次發(fā)生近一半民眾缺錢住不起院，近1/4民眾缺錢不去看門診，基層醫(yī)院靠以藥養(yǎng)醫(yī)，抗菌藥占處方高達(dá)60%以上，促成致病菌耐藥的泛濫，感染性疾病治療代價越來越大的現(xiàn)象[7]。逐步推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，已在黨和政府的“醫(yī)改”指導(dǎo)意見中提及，讓民眾切實享有健康權(quán)必須加大衛(wèi)生投入。此外，還必須糾正特權(quán)分配造成某些人群的過度衛(wèi)生消費(fèi)。特權(quán)享受者阻礙其特權(quán)的取締，不利于市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展[9]，也有礙于PHCS的公平性與公眾性。防止醫(yī)療衛(wèi)生過度消費(fèi)也能防止藥物不良反應(yīng)/不良事件，是對特殊人群的愛護(hù)而非限制。對合理用藥宣傳教育不夠，是造成醫(yī)療高消費(fèi)誤區(qū)的重要原因。

3 大力推進(jìn)合理用藥制度建設(shè)

藥品濫用浪費(fèi)，使本來十分珍貴的藥品資源僅有1/3用得其所[10]。全球死亡患者有1/3并非死于自然疾病而是死于包括用藥過度、用藥錯誤、用藥不足、無藥可用在內(nèi)的不合理用藥。假藥占全球銷售藥品的10%，發(fā)展中國家患者使用的藥品有25%是假藥、劣藥，藥品使用不當(dāng)又使全球近50%的藥品未發(fā)揮其應(yīng)有療效[11]。美國的大規(guī)模調(diào)查顯示[12]，導(dǎo)致其國內(nèi)人口死亡前4位原因依次為中風(fēng)、心肌梗死、癌癥及藥物不良反應(yīng)，藥物致死占住院人數(shù)的0.32%。針對合理用藥對減少藥害、提高療效與藥品使用價值在社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)上的重大意義，以及不合理用藥普遍存在的現(xiàn)狀，WHO在1977年出版《基本藥物目錄》第1版之后，又于1985年內(nèi)羅畢會議上正式提出“國家應(yīng)保證基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)，還應(yīng)高度重視合理用藥，基本藥物必須與合理用藥相結(jié)合”[13]。繼而又與哈佛大學(xué)及波士頓大學(xué)藥政研究組合作，在1989年成立合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)，在全球倡導(dǎo)用藥調(diào)研的標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)與改善用藥的實踐，使合理用藥的工作模式在各國受到重視。

3.1 合理用藥的定義與責(zé)任

合理用藥（Rational use）在生物醫(yī)學(xué)角度是指“用藥適合用藥者的臨床需要，劑量符合個體化要求，療程足夠，費(fèi)用對用藥者及其所在社區(qū)最低”，實現(xiàn)藥物治療安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的理想目標(biāo)。這個定義于1985年由WHO的全體成員國參與的世界衛(wèi)生大會（WHA）的39.27號決議頒布，并一直被WHO的官方文件所引用[14]。推行合理用藥的艱巨性，使人們認(rèn)識到這種理想目標(biāo)的實現(xiàn)，還要以社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)藥產(chǎn)銷行業(yè)良性運(yùn)行為前提，不能只靠醫(yī)學(xué)界的努力。

合理用藥“Rational use”中的 use，有“使用”、“運(yùn)用”、“用法”、“效用”、“慣例”等含義，可適用于用藥者（使用）、牟利者（利用）、醫(yī)務(wù)人員及管理者（運(yùn)用）、處方者（用法、慣例），這些都是合理用藥的責(zé)任人。合理用藥涉及藥品研發(fā)、生產(chǎn)、采購、供應(yīng)流通、使用、報銷等各環(huán)節(jié)。倘若藥品市場源頭及生產(chǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，則可導(dǎo)致藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、分布無效，毒副反應(yīng)幾率增加，價格與價值嚴(yán)重偏離等一系列后果。合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是使用環(huán)節(jié)，醫(yī)師、藥師、管理者和患者本身，尤其是常見的自我藥療的患者，還有不少不遵醫(yī)囑用藥的患者[12]，都是藥品合理使用的主體。在報銷環(huán)節(jié)，只有保證患者承受得起醫(yī)療費(fèi)用，不至于無錢就醫(yī)，醫(yī)療單位才可能合理處方與調(diào)配，故合理用藥不僅是傳統(tǒng)觀念中處方者與患者的責(zé)任，更與藥品的選擇、采購、流通、報銷等環(huán)節(jié)息息相關(guān)。

當(dāng)前在不規(guī)范的市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)學(xué)界“以藥養(yǎng)醫(yī)”，商界“以藥謀私”，藥品成為牟利工具是不合理用藥的主要社會根源。若各方堅持己見與私利，都說自己的價格“合理”，其實WHO所指的“reasonable cost”的正確譯法應(yīng)是“費(fèi)用公平”，即公正與平價之意。私利之爭使得非醫(yī)學(xué)原因引起的不合理用藥盛行，即使有“監(jiān)測-培訓(xùn)-計劃”（MTP）的3～5輪干預(yù)，監(jiān)測機(jī)構(gòu)離開后仍會出現(xiàn)反彈[16]。

3.2 推進(jìn)合理用藥要靠長期綜合治理

國際上合理用藥與合理治療學(xué)在市場經(jīng)濟(jì)條件下已倡導(dǎo)數(shù)十年，但醫(yī)學(xué)的艱深和藥品市場的龐雜，不合理用藥始終在危害民生。根據(jù)WHO與哈佛醫(yī)學(xué)院對1990～2006年WHO數(shù)據(jù)庫的119組改善用藥調(diào)查報告合作研究的結(jié)果[14]（這些資料來自全球各大洲97國的726份文獻(xiàn)、856份數(shù)據(jù)記錄、5958份數(shù)據(jù)采集點），各種改善用藥措施最大有效率的中位數(shù)（median）分別為：（1）分發(fā)教學(xué)資料（5組）為8%；（2）對醫(yī)療供方進(jìn)行教育（25組）為18%；（3）對醫(yī)療供需雙方進(jìn)行教育（20組）為20%；（4）對用藥者進(jìn)行教育（3組）為26%；（5）社區(qū)病例管理如死亡率、治愈率監(jiān)測（14組）為28%；（6）對醫(yī)療供方以小組形式進(jìn)行教育（6組）為37%；（7）強(qiáng)化監(jiān)管與處方審計（25組）為22%；（8）對醫(yī)療供方和需方的經(jīng)濟(jì)激勵（7組）為15%；（9）基本藥物項目、國家藥品項目等國家藥政監(jiān)管（14組）為25%。該項目反映用藥狀況改善的指標(biāo)體系包括：（1）按官方《處方集》或《基本藥物目錄》開處方；（2）以通用名開處方；（3）每次就診人均用藥品種數(shù)；（4）按《臨床治療指南》開處方；（5）開抗生素處方的比例大小；（6）開注射劑處方比例大小；（7）每例患者平均接診時間（min）；（8）候診或等候發(fā)藥時間（min）；（9）基本藥物儲備與使用率；（10）社區(qū)病例管理（死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)院率）數(shù)據(jù)；（11）患者滿意率；（12）患者遵囑用藥率；（13）藥品袋標(biāo)示完整率；（14）常見病（腹瀉、肺炎、上感）治療標(biāo)準(zhǔn)化率；（15）按處方發(fā)藥比例；（16）用藥者正確回答劑量的比例；（17）人均藥費(fèi)占基本生活費(fèi)的比例；（18）其他適用指標(biāo)。各地區(qū)門診合理用藥指標(biāo)值見表2。

表2 各地區(qū)合理用藥指標(biāo)值（門診）Tab 2 The target of rational drug use in every region

上述分析表明，以改善門診用藥指標(biāo)中最重要的五項為例，可以看到不合理用藥在全球普遍存在。且十多年來除了按《處方集》開處方改善較明顯外，其他方面進(jìn)步緩慢。

3.3 我國不合理用藥現(xiàn)狀

我國不合理用藥主要現(xiàn)狀有：（1）城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府投入不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”長期存在，藥品尤其是昂貴的抗生素、注射劑、滋補(bǔ)藥過度使用；（2）農(nóng)村與邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥或醫(yī)療保障不力，藥品使用不足；（3）處方者藥物信息受廠家影響較大，或忽視繼續(xù)教育、處方知識缺乏，或受到利益誘惑而不合理處方；（4）用藥者不遵醫(yī)囑或因經(jīng)濟(jì)因素而自我治療的比例呈上升趨勢，致使用藥錯誤發(fā)生較普遍；（5）基層醫(yī)療衛(wèi)生工作在過去長時間被冷落，公益事業(yè)推進(jìn)乏力，常見病的早治早防沒有普及，高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸占中老年人的比例持續(xù)攀升，但高血壓長期治療遵囑率不到10%，癌癥治療符合規(guī)范的只有約20%；抗生素合理使用僅有50%左右[18]；（6）中藥注射劑、中成藥與中藥飲片質(zhì)量安全與濫用問題長期存在，使中藥不良事件明顯上升；中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的理論基礎(chǔ)尚未明確，西醫(yī)開中藥很多存在“顧名思義”的濫用。

3.4 推進(jìn)合理用藥的宏觀戰(zhàn)略

3.4.1 確定《基本藥物目錄》。合理用藥首先是遴選藥物，即確定《基本藥物目錄》。1977年，WHO發(fā)行第1版《基本藥物目錄》，以后約每2年修訂1次，迄今為第16版，各版入選藥品僅300多種。我國于1982年1月頒布第1版《基本藥物目錄》，至今頒布至第7版（2009版），時間跨度近30年，第2版（1996版）至第6版入選藥品多達(dá)2000余種，遺憾的是遴選過程沒有充分吸取WHO基本藥物遴選評分系統(tǒng)的使用經(jīng)驗，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)與公正性。這種差異與“醫(yī)改”方向失誤（市場化、商業(yè)化）有關(guān)，影響了我國推行合理用藥的步伐。

3.4.2 成立專門機(jī)構(gòu)。為了推動合理用藥，在WHO的指導(dǎo)和發(fā)達(dá)國家的國際開發(fā)署資助下，1989年成立了合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（International Network for Rational Use of Drugs，INRUD）。在衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、醫(yī)學(xué)會和藥學(xué)會的支持下，我國于1995年創(chuàng)辦《合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)通訊·中國版》，成立合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組（籌），正式開始與INRUD的學(xué)術(shù)合作與交流。各地醫(yī)院開始使用INRUD改善用藥指標(biāo)與方法開展調(diào)查研究[15]。2005年8月，由衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)正式成立合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組，現(xiàn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司張宗久司長任組長。《合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)通訊·中國版》經(jīng)WHO授權(quán)，選擇性刊譯WHO公報的文章，改稱為《國際合理用藥與WHO公報匯編》[16]，從1995年至今，以上2個刊物以年鑒形式（1995～1996年為季刊）出版15期，計約500萬字，6萬冊。WHO/INRUD的合理用藥理念與方法學(xué)遂逐漸為國內(nèi)同行所了解。

3.4.3 確定綜合性政策措施。2009年3月，WHO對改善用藥提出了12項國家政策法規(guī)與完善組織機(jī)構(gòu)方面的措施[17]。包括：①組建授權(quán)的國家級跨學(xué)科、跨部門實體以協(xié)調(diào)各級用藥法規(guī)；②制訂循證《臨床治療指南》以幫助處方者了解如何治療患者；③制訂以治療選擇為基礎(chǔ)的《基本藥物目錄》作為藥品采購與流通的依據(jù)；④建立各級藥物與治療學(xué)委員會以監(jiān)測各地區(qū)與醫(yī)院管轄范圍的醫(yī)療質(zhì)量（注：該組織由臨床醫(yī)療專家牽頭，有針對性地解決臨床用藥問題，按需要每1～2年更換學(xué)術(shù)帶頭人，藥學(xué)部主任通常為該委員會主任的助手，有別于我國的藥事管理委員會）；⑤對本科/專科學(xué)生開展以病情為基礎(chǔ)的藥理學(xué)培訓(xùn)，使未來的醫(yī)師學(xué)會更好地開處方；⑥繼續(xù)在職教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的必要條件，保證處方者掌握臨床藥物治療新知識；⑦開展對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督與處方審核，向處方者反饋檢查結(jié)果，使之更適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮虎嗵峁杜R床治療指南》、《藥物通報》等獨(dú)立的藥品信息，確保處方者掌握足夠的無偏倚藥物信息；⑨開展對公眾的藥品知識教育，嘗試減少不適當(dāng)?shù)淖晕宜幆熞约皩λ幤返男枨螅鰪?qiáng)對用藥依從性的關(guān)注；⑩避免使處方者從藥品購銷中獲利而多開處方的不良經(jīng)濟(jì)刺激；?加強(qiáng)對藥品流通（尤其對廠家促銷）的監(jiān)管，藥品購銷必須持證經(jīng)營，醫(yī)務(wù)人員要持證上崗，處方藥要憑處方銷售；?足夠的政府投入，保證藥品與醫(yī)務(wù)人員的可供性。

3.4.4 政府各部門的參與。上述12點中，“組建授權(quán)的國家級跨學(xué)科、跨部門實體以協(xié)調(diào)各級用藥法規(guī)”和“足夠的政府投入，保證藥品與醫(yī)務(wù)人員的可供性”最切中時弊。針對政府投入，我國“新醫(yī)改”的領(lǐng)導(dǎo)集體，涉及9個部門，由國務(wù)院統(tǒng)一指揮，原定2009年度基本藥物制度改革目標(biāo)要完成在全國30%的公立城市社區(qū)和縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物供應(yīng)與使用，但因各級政府投入不足，醫(yī)院若以“零差價”向患者供藥，不“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就要虧本停業(yè)。此目標(biāo)只好延遲到2010年3月，以協(xié)調(diào)安排醫(yī)療單位的補(bǔ)貼問題。合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（WHO/MSH）指出“合理用藥定義的可行性取決于許多因素與前后關(guān)系，比如藥店賣抗生素不憑處方，賺點錢才能維持營業(yè)（否則倒閉），可能也是合理的做法”[10]。僅從生物醫(yī)學(xué)觀點講合理用藥并不難辦，但是社會、經(jīng)濟(jì)、文化觀念等問題往往也起決定作用。針對組建“授權(quán)（mandated）實體”協(xié)調(diào)9個部門的政策就是要解決技術(shù)以外的許多問題，在不成熟的初級市場，政府權(quán)威與經(jīng)濟(jì)支撐顯得尤為重要，醫(yī)務(wù)界常常是有心無力。因此，政府各部門的參與、重視和投入，對合理用藥起關(guān)鍵作用。

3.4.5 建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。自1977年紐約州羅徹斯特大學(xué)內(nèi)科學(xué)與精神病學(xué)教授Engel提出“生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式）”以來，西方國家的社區(qū)醫(yī)學(xué)尤其是英、美兩國有了長足進(jìn)步。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由全科醫(yī)師提供，這種服務(wù)是社區(qū)事務(wù)的重要內(nèi)容，是政府領(lǐng)導(dǎo)、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、全社會參與、以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、全科醫(yī)師為骨干、以家庭為單位，重點滿足婦女、兒童、老人、殘疾人、慢性病與低收入家庭的需要。服務(wù)內(nèi)容融防治、保健、康復(fù)教育、計生服務(wù)為一體。1997年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》已要求改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由于問題涉及“醫(yī)改”的許多難點，雖已出臺“醫(yī)改”方案，但還有待一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及資源分配等政策安排到位，才可能逐步落實。全科醫(yī)師培養(yǎng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度與合理用藥制度也才會在政府統(tǒng)一協(xié)調(diào)下發(fā)揮效力。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式證明，衛(wèi)生資源主要應(yīng)投入社區(qū)與基層人群。1000人的社區(qū)或鄉(xiāng)村，1年中會有750人患大、小病痛，其中500人自愈或自我治療而愈，找社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生的有250人，經(jīng)處理241人治愈，僅9人（0.9%）要送到上級醫(yī)院[18]。良好的社區(qū)衛(wèi)生工作能顯著減輕三級醫(yī)院工作壓力，使之有可能從事危重癥、疑難病例的治療、研究和教學(xué)工作。因此，要重建社區(qū)衛(wèi)生中心與三級醫(yī)院的合作關(guān)系，發(fā)揮藥品與其他衛(wèi)生資源的最大效益。

3.4.6 和諧社區(qū)與PHCS相輔相成。前述美國患者死亡原因前10位的統(tǒng)計表明，社會因素占死亡因素的70%。我國城市中，車禍、自殺、吸毒、艾滋病、性病高發(fā)，是社會因素主導(dǎo)的社會病；農(nóng)村人口占全國人口的70%，廣大農(nóng)村嚴(yán)重存在以缺醫(yī)少藥為特征的衛(wèi)生資源/藥品使用不足，這也是社會、經(jīng)濟(jì)問題。解決這些問題是我國在當(dāng)前大變革、大轉(zhuǎn)型、大發(fā)展的新時期的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點，必須用上述新的醫(yī)學(xué)模式，與我國城市化進(jìn)程、消除城鄉(xiāng)差別、加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)建設(shè)的宏大工程配套，并以“使醫(yī)學(xué)回歸社會、回歸人文科學(xué)”，“解決好民眾健康需求”為基本目標(biāo)，不再把醫(yī)療衛(wèi)生工作單純地當(dāng)成一個看病用藥的生物醫(yī)學(xué)問題。

社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，新一代農(nóng)村人口大量涌進(jìn)城鎮(zhèn)，極大地加快我國城市化進(jìn)程，近20年的工業(yè)發(fā)展使環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，吃、穿、住、用的安全無不受到影響；個人健康受害往往無處投訴；市場化因素導(dǎo)致緊張、刺激、忙亂的工作壓力，使高血壓、高血脂、高血糖、腫瘤等疾病普遍化、年輕化；不良生活狀態(tài)致病而死亡的發(fā)生率占死亡人口的70%～80%（發(fā)達(dá)國家）、40%～50%（發(fā)展中國家）[19]。因此，建設(shè)和諧、安詳、清潔的社區(qū)，以管理完善的社區(qū)為依托，發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，把“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”作為社區(qū)衛(wèi)生工作方向，對許多“現(xiàn)代文明病”進(jìn)行早期防治，正是基本藥物制度與合理用藥制度的出發(fā)點和落腳點。以常見疾病乳腺癌為例，其早期治療與晚期救治的費(fèi)用比是1萬元∶10萬元，生存率之比為95%∶10%；哮喘早期控制每年的花費(fèi)約300元，晚期重癥治療的代價為每年3萬元～4萬元[20]。現(xiàn)代文明病、亞健康狀態(tài)尤其是抑郁、憂郁癥與心理障礙治療，社區(qū)、家庭人文關(guān)懷遠(yuǎn)比藥物重要，“基本藥物”和“合理用藥”也只有在妥善管理的社區(qū)、家庭中，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下才能有效的推進(jìn)。

4 結(jié)語與展望

我國以往“醫(yī)改”不成功有一大部分原因是把公益性的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院市場化、商業(yè)化，造成“看病難、看病貴”、看病不放心，醫(yī)患矛盾大，社會不和諧。“新醫(yī)改”方針糾正過去的失誤，努力使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院回歸公益性。這種歷史條件下，推行WHO倡導(dǎo)的基本藥物制度與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以較少資源辦較多的實事，已在新聞媒體作了很多宣傳。“偶爾”提到的合理用藥與前兩項相比，顯得氣勢不足。為此，筆者強(qiáng)調(diào)了基本藥物-基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)-合理用藥的實踐與依存性，目的是使合理用藥制度建設(shè)能真正啟動，使不合理用藥危害最大限度下降。這種依存性邏輯關(guān)系的利用在國際上已證明行之有效，但也是一個漸進(jìn)的需要不懈努力的偉大工程。

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