《國家基本藥物目錄》遴選與調整的思考

肖愛麗，井春梅，鄢 琳，周杰明，程 剛（國家食品藥品監督管理局藥品評價中心，北京市 100045）

世界衛生組織（WHO）自1977年正式提出基本藥物的概念，并推出第1版《WHO基本藥物示范目錄》（本文簡稱《WHO示范目錄》）以來，于2009年3月又推出了第16版《WHO示范目錄》。第1版《WHO示范目錄》確定了208種基本藥物，用來抵御當時的全球疾病負擔。目前的第16版《WHO示范目錄》主要用于治療各種重點疾病，如瘧疾、艾滋病毒/艾滋病、結核病、生殖系統疾病，并越來越多地用于癌癥和糖尿病等慢性病的治療[1]。截止2003年底，已有156個國家正式頒布了基本藥物目錄，其中99個國家近5年內更新過目錄[2]。

我國積極響應WHO的倡導，自20世紀80年代初期即開始推行國家基本藥物制度。1982年1月公布第1版《國家基本藥物目錄》，1993～1995年進行了第2次遴選，1998、2000、2002和2004年又進行了4次目錄調整[3]。為配合國家醫療衛生體制改革，2006～2009年開始又著手進行新一輪的基本藥物目錄調整與遴選。2009年8月18日，衛生部發布了《國家基本藥物目錄·基層衛生醫療機構配備使用部分》（2009版）（以下簡稱《藥物目錄·基層部分》），其他醫療機構配備使用部分正在遴選中。《藥物目錄·基層部分》涵蓋了化學藥品和生物制品（205個品種）、中成藥（102個品種）以及中藥飲片三大部分，共計307個品種，中藥飲片未列具體品種，用文字表述。

筆者通過分析《WHO示范目錄》的遴選標準、調整程序與要求以及澳大利亞《藥品福利計劃（The Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）》目錄的調入程序與要求，提出我國《國家基本藥物目錄》遴選與調整的政策建議。

1 《WHO示范目錄》的遴選標準、調整程序

1.1 遴選標準

《WHO示范目錄》的遴選主要考慮疾病的流行情況、藥品有效性和安全性的證據以及藥物間相互比較的成本-效益（cost-effectiveness）。基本藥物在一個正常運轉的衛生系統中應該以足夠的數量、適宜的劑型以及個人和社會都能承擔的價格隨時可以獲得，且質量可靠[2]。

1.2 調整程序

《WHO示范目錄》的遴選與調整由WHO基本藥物應用專家委員會（WHO Expert Committee on the Use of Essential Drugs）（以下簡稱專家委員會）負責，一般每2年更新1次。筆者認為，2001年以前，《WHO示范目錄》的更新主要依靠其專家委員會的專家經驗為基礎決定。后來隨著循證醫學、藥物經濟學等學科的發展，WHO于2001年12月發布了《WHO示范目錄》更新修訂程序。該修訂程序明確：《WHO示范目錄》的調入、變更或調出申請需通過WHO的相關部門提交到專家委員會的秘書處，申請需要提供詳盡的資料，提交的截止時間為專家委員會召開正式會議前4個月。所有申請都將在WHO網站上公示[4]。

1.2.1 申請調入《WHO示范目錄》主要程序[5]如圖1。

1.2.2 申請調出《WHO示范目錄》的主要情況[5]。將《WHO示范目錄》中品種調出的申請可以由專家委員會提出，也可以由某個人或機構向專家委員會秘書處提出。一般主要有以下幾種情況：

圖1 申請調入《WHO示范目錄》的主要程序Fig 1 Main program of application transferred to WHO model list

（1）目錄中的品種在療效、安全性或成本-效益等方面已有更好的品種可以替代。通常，申請增加調入品種的同時也申請調出與其相關的同類品種。

（2）已經被藥品管理機構撤銷的品種。

（3）WHO《臨床標準治療指南》不再推薦的品種。

（4）很少使用或很少從國際供應機構，如聯合國兒童基金會（UNICEF）購買的品種。

（5）臨床使用中療效、安全性在不同使用情況下要特別關注的品種。

（6）對于上市使用多年又很難找到臨床有效性、安全性方面證據的老藥，可以通過“調出程序快速通道”來進行修訂。

符合情況的調出品種的詳細情況、調出證據等都會在專家委員會召開之前在WHO網站上公示并廣泛征求意見。

2 澳大利亞《PBS》目錄的遴選標準、調整程序

澳大利亞聯邦政府制定的《PBS》是從1948年開始的，它的目的是為了提供可靠的、可以負擔得起的、可以獲得的廣泛的基本藥物。澳大利亞聯邦政府通過《PBS》的津貼補助，極大地降低了眾多處方藥的價格。所有澳洲居民均可通過《PBS》獲得平價藥物。此外，符合條件的意大利、紐西蘭、愛爾蘭共和國、芬蘭、挪威、馬耳他、荷蘭、瑞典以及英國旅客也可購買《PBS》類藥物。澳洲目前已與這些國家簽署了互惠醫療保健協議（Reciprocal Health Care Agreements）[6]。目前，這個計劃每月的第1天將被更新，并且在網站（www.pbs.gov.au）上可以得到。

澳大利亞聯邦政府制定與更新的《PBS》目錄主要工作是由《PBS》咨詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC）及其秘書處負責完成的。PBAC是按照1953年國家衛生法成立的。PBAC在推薦藥品時要考慮其臨床適用性、整體效能、成本-效益。

2.1 PBAC遵照的總原則[7]

2.1.1 一個新藥只有在下述情況下才有可能被推薦調入目錄。

（1）該藥是用來預防或治療目錄中現有藥品尚未覆蓋或未被完全覆蓋的重大疾病，并且該藥成本-效益是可以接受的。

（2）該藥與目錄中同一適應證的品種相比更有效和（或）毒性更小，并且該藥成本-效益是可以接受的。

（3）該藥至少與目錄中同一適應證的品種相比療效、安全性一樣，并且有相似或更好的成本-效益。

如果一個新藥比目錄中同一適應證中的品種療效低或毒性大，只有當這個新藥能降低治療的總成本和（或）在使用療效更好或毒性更低的藥物后作為進一步使用的藥物時才可能被考慮調入目錄。

2.1.2 一個新藥在下述情況下不可能被推薦調入目錄。（1）它可能增加藥物的濫用或依賴性問題。（2）它僅僅是作為個別患者的使用。

2.1.3 一個目錄中的品種出現了以下情況將可能被調出目錄。

（1）能夠獲得一個療效更好或等效但毒性更低的藥物。（2）有證據表明藥物的療效不滿意。

（3）有證據表明藥物的潛在毒性或濫用超過了它的治療價值。

（4）它已經被棄用或不再被獲得。

（5）與其他療法相比它不再更經濟有效。

PBAC在調出品種時會遵循正當的程序，包括征求相關的利益相關者。

2.1.4 PBAC中衛生部長應該考慮的內容。

（1）要考慮社區的需要或利益，特別是增加目錄中已有品種的劑型，因劑型太多可能導致的混亂。

（2）一個藥物如果主要是在醫院使用應不優先被推薦調入目錄，因為PBS主要是針對社區患者。

（3）一個藥物如果主要治療臨床輕微病癥應不優先被推薦調入目錄。

2.2 申請調入《PBS》主要程序[7，8]

申請調入《PBS》的主要程序如圖2。

澳大利亞PBAC更新《PBS》目錄有其嚴格程序和要求，此程序是公開、透明的。制藥企業、廣大消費者、醫藥工作者等相關利益團體都會在《PBS》官方網站上了解并下載。目前是遵照（Guidelines for preparing submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，Version 4.3，December 2008）執行的。此指南已經更新過多次，在該指南中明確了PBAC、藥品報銷定價管理機構（Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA）等機構的職責、工作程序；明確告知申請者如何申請、準備證據、提交證據等；明確了PBAC會議時間、接受資料的類別與期限、評價證據的技術細則等重要內容。

3 國際經驗為我國《國家基本藥物目錄》遴選與調整提供借鑒

3.1 進一步增加遴選與調整程序的透明度

我國衛生部已發布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，遴選程序也聽取了相關部門的意見，但與WHO、澳大利亞等組織和國家相比，對于遴選與調整的具體工作程序透明度還需要增加。目前，WHO、澳大利亞等組織和國家及地區在遴選與調整各自目錄時都有公開、透明的程序或操作指南，指導申請者（例如制藥企業或其他推薦者）參與申報和相關利益團體充分發表意見。有關申請情況及相關意見會在相應網站上公開征求意見。

3.2 進一步增加遴選標準的可操作性

我國《國家基本藥物目錄》遴選與調整也遵循臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便等原則，但在實際執行過程中還未建立可以量化的、明確的、科學的指標，遴選工作還主要依靠專家經驗評價。專家遴選的標準多從自己的臨床用藥習慣和主觀意愿出發，有可能咨詢專家不同，得出的結果也大相徑庭。

3.3 進一步增加證據的挖掘、使用與評價

目前，WHO及澳大利亞等組織和國家及地區，在遴選與調整各自目錄時都強調證據。一般都會要求申請者不僅要提供完整的臨床有效性、安全性、適用性證據，而且還須提供藥物經濟學等方面資料以支持其申請。承辦機構（如WHO基本藥物應用專家委員會、澳大利亞PBAC）不但要求申請者按要求提供證據，還需自行搜索、挖掘證據，評價證據，并向相關機構咨詢、求證相關證據。只有有確定的證據作為支持，才可以調整目錄。而我國在遴選《國家基本藥物目錄》時尚缺乏這一環節。

3.4 目錄所覆蓋的疾病范圍不明確

基本藥物是滿足人們重點衛生保健需求的藥物。可以這樣認為，一個理想的國家級《基本藥物目錄》應該能夠至少覆蓋80%以上的常見疾病。但目前，我國尚未見到官方、權威的國家疾病譜，尚未有與基本藥物有關的廣泛人群疾病譜情況的臨床調查，現行《基本藥物目錄》所覆蓋的疾病亦亟待整理與規范。由于缺乏對我國疾病分布情況和基本藥物覆蓋疾病情況的了解，我們很難判斷現行的《基本藥物目錄》是否能真正滿足當前公共衛生需求。

4 對我國《基本藥物目錄》遴選與調整的建議

4.1 盡快制定和發布《國家基本藥物目錄》遴選與調整工作指南等相關技術細則，使遴選與調整工作有章可循

我國衛生部等9部門2009年8月18日印發了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，該辦法是為落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院關于印發《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知（2009～2011年）》精神，建立《國家基本藥物目錄》遴選調整管理機制而制定的。但該辦法并沒有明確制藥企業（申請者）等是否需要申請、怎樣申請以及具體程序等技術細則。《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》第十二條規定：“《國家基本藥物目錄》遴選調整應當堅持科學、公正、公開、透明。建立健全循證醫學、藥物經濟學評價標準和工作機制，科學合理地制定目錄。廣泛聽取社會各界的意見和建議，接受社會監督。”但尚需配套的《國家基本藥物目錄》遴選與調整工作指南等技術細則以指導利益相關者申請、評價等事項。

4.2 充分挖掘、利用、評價證據，遵循循證決策，進一步保證《國家基本藥物目錄》遴選與調整工作的科學性

循證決策就是遵循循證醫學的理念，充分搜集、挖掘、評價證據，利用高質量證據而做出的決策。即慎重、準確和明智的應用現有最佳研究證據，同時根據實際情況和需求，制定出切實可行的政策。其關鍵是證據的獲取，核心是證據的評價，目的是科學決策。筆者認為，《國家基本藥物目錄》的遴選與調整讓相關利益團體（特別是藥品生產、使用環節）廣泛提供證據是做好其工作的第一步，也是非常重要的環節。組織有關專家、學者或大學、研究機構等團體正確挖掘與評價證據是做好其工作的核心。相信以證據作為支持遴選與調整的《國家基本藥物目錄》將更加科學、合理。

4.3 及時公開《國家基本藥物目錄》遴選與調整的申請情況、評價證據等有關信息，接受社會監督，使遴選與調整工作更公開、透明

WHO基本藥物應用專家委員會、澳大利亞PBAC在更新各自目錄時，在其官方網站上屆時會公布申請情況、證據提交情況、證據評價情況、專家委員會專家名單及專家單位等信息，遴選過程和證據等可免費查閱，以接受社會監督。WHO基本藥物應用專家委員會還會在出席會議時要求參會專家簽署利益沖突聲明。建議我國在開展下一輪調整工作時，應公開調整程序、證據評價、品種調入調出理由等信息。

4.4 全面監測和評價現行《藥物目錄·基層部分）》，了解其適用性，為下次《國家基本藥物目錄》更新做好充分準備

相關各方在推廣與使用《國家基本藥物目錄》的同時，應該對《國家基本藥物目錄》開展全面的后效評估與監測，了解我國當前疾病發生的趨勢，并緊密結合我國基層醫療狀況，開展對《國家基本藥物目錄》適用性的相關研究。

5 結語

《國家基本藥物目錄》的推廣與使用，是推行我國國家基本藥物制度建設和醫療衛生體制改革的基礎，其遴選與調整是一個政策性強、需要社會各方積極參與的系統工程，它需要公開透明的工作程序、科學合理可操作的遴選與調整方法，以及權威的監測與后效評估體系。筆者相信，相關各方各司其職，共同努力，《國家基本藥物目錄》定會發揮其應有的作用。

[1]WHO.有關基本藥物的10個事實[EB/OL].http：//www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/zh/.2010-01-15.

[2]WHO.Essential Medicines[EB/OL].http：//www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/index.html.2010-01-15.

[3]肖愛麗，井春梅，鄢 琳，等.國家基本藥物目錄調整原則的探討[J].藥物流行病學雜志，2005，14（5）：300.

[4]WHO.WHO medicines strategy-revised procedure for updating WHO’s model list of essenial drugs[EB/OL].http://apps.who.int/gb/archive/e/e-eb109.html.2002-01-18.2010-01.

[5]WHO.The selection and use of essential medicines[M].12th.Geneva.Switzerland:WHO Library Cataloguing.2002：1.

[6]Australian government department of health and ageing.Schedule of pharmaceutical benefits[EB/OL].http：//www.pbs.gov.au/html/home.2010-02-01.

[7]Australian government department of health and ageing.Guidelines for preparing submissions to the pharmaceutical benefits advisory committee[EB/OL].http：//www.nhhrc.org.au/internet/main/publishing.nsf/content/pbacguide/ines-index.2008-12-01.2010-01.

[8]MedicareAustralia，Australian government.How medicine is subsidised and listed through the PBS[EB/OL].http：//www.medicareaustralia.gov.au/provider/pubs/mediguide/section7/pbs-subsidy.jsp.2010-01-15.