甘草酸二銨治療藥物性肝損害的系統(tǒng)評價

李全志，段京莉（1.北京大學第三醫(yī)院藥劑科，北京市 100191；2.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 100191）

藥物性肝損害（DILI）是指應用治療劑量的藥物時肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生過敏反應所引起的疾病。在美國，藥物特異質(zhì)反應引起的DILI占急性肝衰竭的18%，在發(fā)展中國家也屬于臨床常見病[1]。多數(shù)患者臨床用藥復雜，加上DILI的診斷缺乏特異性指標，也沒有特異性治療方法。臨床上最常見的處理方法是及時停用可能造成肝損害的藥物，但是有些慢性疾病如結(jié)核病，要求不能停用造成肝損害的藥物，這時就需要使用保肝藥來保護受損的肝臟，幫助恢復肝功能。臨床使用的保肝藥種類較多，效果參差不齊，其中甘草酸二銨（商品名：甘利欣）是目前臨床最常用的保肝、抗炎藥物之一，多年臨床應用發(fā)現(xiàn)其有較強的抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護肝細胞膜、改善膽紅素代謝、抗肝纖維化等作用，有關甘草酸二銨有效率的臨床研究不少，但大樣本的系統(tǒng)分析尚未見報道。應用系統(tǒng)評價薈萃多項小樣本、不同研究結(jié)論的資料，定量分析各研究結(jié)果數(shù)據(jù)，可提高研究結(jié)論的可信性。為了更加客觀地評價甘草酸二銨治療DILI的作用，現(xiàn)對甘草酸二銨臨床隨機對照試驗（RCT）資料進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）光盤、中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、EMBASE、PubMed，主題詞檢索“DILI”、“藥物性肝炎”、“肝功能損害”、“藥物性肝損傷”、“藥物性肝病”、“glycyrrhizic diammonium”“ganlixin”、“drug induced liver injury”，結(jié)果中再檢索“甘草酸二銨/甘利欣”、“隨機、對照研究”，檢索年限為1994～2009年。

1.2 納入標準

（1）1994～2009年公開發(fā)表的文獻；（2）研究對象為在治療過程中發(fā)生藥物相關的肝功能損害的患者，無基礎疾病限制，藥物性肝損害的診斷根據(jù)用藥史、臨床表現(xiàn)、肝功能檢查，除外病毒性肝炎及其他原因所致的黃疸和肝功能異常；（3）研究內(nèi)容為比較甘草酸二銨與其它護肝藥物（包括西藥和中藥）對照治療DILI的臨床RCT，2組在患者年齡、性別、身體狀況等方面無顯著性差異；（4）治療時間≥7 d。

1.3 排除標準

（1）缺乏原始資料的綜述文獻；（2）重復文獻；（3）2組除了甘草酸二銨與對照組保肝藥不同之外，其它治療藥物仍有不同者。

1.4 療效指標

終點指標為保肝有效率、肝功能相關指標。

1.5 資料提取及質(zhì)量評價

采用Jadad評分量表對各獨立研究進行質(zhì)量評價，評分包含4項，即隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、失訪情況，評分1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。摘錄的內(nèi)容包括：（1）受試者的特征，如受試者的例數(shù)、平均年齡、年齡范圍、性別分布；（2）試驗設計細節(jié)，如分組方法，隨機、開放、單盲或雙盲，失訪者例數(shù)等；（3）治療方式及劑量；（4）研究期限；（5）研究開始及結(jié)束時的保肝有效率；（6）肝功能相關指標在治療前后的變化（7）不良反應（ADR）及例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用RevMan 5.0對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。計量資料采用Inverse Variance方法，計算加權均值（MD）。計數(shù)資料時采用Mantel-Haenszel方法，計算效應量（OR），二者均計算95%的可信區(qū)間（CI）。資料敏感性分析：使用I2分析統(tǒng)計學異質(zhì)性。無統(tǒng)計學（P＞0.05）異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用固定效應模型，有統(tǒng)計學（P≤0.05）異質(zhì)性合并分析采用隨機效應模型；比較剔除1項文獻前后結(jié)論的差異，分析結(jié)果的穩(wěn)定性。采用失效安全系數(shù)（fail-safe number，Nfs）分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

本文共收集到18篇[2～19]已發(fā)表的關于甘草酸二銨治療DILI的臨床RCT的文獻，有1644例DILI患者入選，且全部為中文。通過檢索EMBASE、PubMed，結(jié)果中0篇符合系統(tǒng)評價的納入標準。所有文獻中，只有1篇提到了關于DILI的診斷標準：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或結(jié)合膽紅素（CB）升高至正常值上限2倍以上，或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（AP）和總膽紅素（TBIL）同時升高，且其中1項指標高于正常值上限2倍以上[2]。各組在性別、年齡、病程及病變程度上具有可比性。被納入的RCT研究的基本信息見表1。甘草酸二銨的劑量在 15項研究[2～4，6～7，9～17，19]中為150 mg 靜脈滴注或口服，qd；1項研究[8]中為150 mg口服，tid；1項研究[5]為100 mg靜脈滴注，bid；1項研究[18]對象為小兒患者，劑量為3 mg·kg－1靜脈滴注，qd。療程均為7～60 d，其中抗結(jié)核藥所致的DILI研究，由于不能停止使用抗結(jié)核藥，所以保肝藥的使用時間較長，多為1～2個月。

表1 納入研究的特征Tab 1 The characteristics of included studies

18項研究[2～19]均討論了甘草酸二銨與對照組的保肝有效率差異，6項研究[3，15～19]18篇文獻均比較了治療有效率，只有6篇[3，15～19]文獻同時比較了ALT、AST或TBIL等生化指標。3項研究[16，18，19]討論了甘草酸二銨與對照組降低AST水平的差異，4項研究[16～19]討論了甘草酸二銨與對照組降低TBIL水平的差異，4 項研究[5，6，10，19]比較了甘草酸二銨與對照組的 ADR 發(fā)生率。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

所有納入研究均未介紹隨機方法，隨機方案是否隱藏、是否采用盲法均不詳，所有試驗均無失訪。采用滿分為7分的Jadad評分標準對納入研究進行方法學質(zhì)量評價，得分均為2分，屬低質(zhì)量文獻。

2.3 甘草酸二銨治療組與對照組的治療有效率比較

在 18篇[2～19]文獻中只有 7篇[5，9，10，14，15，18，19]文獻提到了有效率判斷標準，其他文獻的有效率判斷指標未知。這7篇的評價指標均為：（1）顯效，療程結(jié)束時肝功能恢復正常，臨床癥狀消失，肝臟縮小；（2）有效，療程結(jié)束時臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血清ALT、AST、TBIL水平較前下降≥50%或低于正常上限的2倍；（3）無效，療程結(jié)束時臨床癥狀及體征無變化，肝功能指標改善不明顯或惡化。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.05，因此采用隨機效應模型。合并治療效應的分析結(jié)果顯示，甘草酸二銨組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義（OR＝2.77，P＜0.05），提示甘草酸二銨比其它保肝藥更能有效改善藥物導致的肝功能損害，詳見圖1。

圖1 甘草酸二銨與對照組的有效率比較Fig 1 Comparison of effective rate between diammonium Glycyrrhizinate and the control group

2.4 甘草酸二銨治療組與對照組的肝功能指標比較

2.4.1 數(shù)據(jù)計算方法。各生化指標的原始數(shù)據(jù)為μ±σ2，其中μ1、μ2為治療前后的平均值，σ12、σ22為治療前后的方差，則治療前后均數(shù)的凈變化＝μ2- μ1，凈變化的方差σ2-12＝σ12+σ22-2 r12×[σ12×σ22]1/2（r12＝0.5），標準差＝{σ2-12×n/（n-1）}1/2（n為各組病例數(shù)）。

2.4.2 ALT。6項研究[3，15～19]比較了甘草酸二銨組與對照組在降低ALT水平方面的差異，共570例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.05，因此采用隨機效應模型。合并治療效應的分析結(jié)果顯示，甘草酸二銨組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（Z＝0.58，P＝0.56），提示甘草酸二銨與其它保肝藥相比在降低ALT方面無明顯優(yōu)勢，詳見圖2。

圖2 甘草酸二銨與對照組在降低ALT效果方面的比較Fig 2 Comparison diammonium glycyrrhizinate with the control group in reducing the effects ofALT

2.4.3 AST。3 項研究[16，18，19]比較了甘草酸二銨組與對照組在降低AST水平方面的差異，共369例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.05，因此采用隨機效應模型。合并治療效應的分析結(jié)果顯示，甘草酸二銨組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（Z＝0.89，P＝0.37），提示甘草酸二銨與其它保肝藥相比在降低AST方面無明顯優(yōu)勢，詳見圖3。

圖3 甘草酸二銨與對照組在降低AST效果方面的比較Fig 3 Comparison diammonium glycyrrhizinate with the control group in reducing the effects ofAST

2.4.4 TBIL。4項研究[16～19]比較了甘草酸二銨組與對照組在降低TBIL水平方面的差異，共449例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.05，因此采用隨機效應模型。合并治療效應的分析結(jié)果顯示，甘草酸二銨組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（Z＝1.20，P＝0.23），提示甘草酸二銨與其它保肝藥相比在降低TBIL方面無明顯優(yōu)勢，詳見圖4。

圖4 甘草酸二銨與對照組在降低TBIL效果方面的比較Fig 4 Comparison diammonium glycyrrhizinate with the control group in reducing the effects of TBIL

2.5 ADR

4 項研究[5，6，10，19]比較了甘草酸二銨組與對照組在 ADR 方面的差異，共412例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＞0.05，因此采用固定效應模型。合并治療效應的分析結(jié)果顯示，甘草酸二銨組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（Z＝1.53，P＝0.13），提示甘草酸二銨與其它保肝藥相比在ADR方面無明顯優(yōu)勢，詳見圖5。

圖5 甘草酸二銨與對照組的ADR比較Fig 5 Comparison diammonium glycyrrhizinate with the control group inADR

2.6 敏感性分析

敏感性分析是指在排除結(jié)果異常的研究后，重新進行分析的結(jié)果并與未排除前的結(jié)果進行比較，以探討該研究對合并效應量的影響程度及結(jié)果可靠性。若敏感性分析未從實質(zhì)上改變結(jié)果，說明結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)論，表明在解釋結(jié)果和下結(jié)論時應非常慎重，提示有潛在的重要因素影響干預措施效果，需明確爭議的來源[20]。對保肝有效率和ALT、AST、TBIL降低水平以及ADR做敏感性分析，依次將各試驗剔除后計算剩余試驗合并后的P值，結(jié)果顯示各試驗去掉以后的P值與去掉之前的P值意義相同，各組的敏感性結(jié)果均一致，本研究穩(wěn)定性好。

2.7 發(fā)表偏倚

使用Nfs來評估發(fā)表偏倚。失效安全系數(shù)的含義是使分析有顯著意義的結(jié)論逆轉(zhuǎn)需要多少陰性研究個數(shù)，按照Rosentha建議的標準，Nfs0.05＞5k＋1時可認為發(fā)表性偏倚得到有效控制。在P＝0.05水平，Nfs0.05＝（ΣZ/1.64）2－k。式中Z為獨立研究的正態(tài)離均差；k為納入的研究個數(shù)。通過計算，本研究的失效安全系數(shù)為363，＞5k+1＝91。可見，本次研究結(jié)論的可靠性較好，發(fā)表偏倚得到了有效控制。

3 討論

甘草酸二銨是甘草中的活性成分甘草次酸的左旋構(gòu)型，有較強的抗炎、保護肝細胞膜、改善膽紅素代謝、抗肝纖維化等作用，還能誘導干擾素的產(chǎn)生，激活巨噬細胞等功能，在抗病毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等方面起重要作用。

3.1 療效分析

首先，筆者觀察單個研究的結(jié)果，通過分析發(fā)現(xiàn)，研究文獻[4，8，15，17，18]的 OR 值＜或接近 1，其對照組藥物有甘草酸單銨、甘草酸苷、異甘草酸鎂、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽，說明甘草酸二銨與這些藥物相比在保肝療效方面沒有顯著性優(yōu)勢。而其他研究的OR值均＞3，其對照組藥物有肌苷、降酶湯、聯(lián)苯雙酯、肝泰樂、門冬氨酸鉀鎂，說明甘草酸二銨的保肝療效明顯優(yōu)于上述傳統(tǒng)保肝藥。

合并治療效應后發(fā)現(xiàn)，全部18篇[2～19]文獻的結(jié)果顯示甘草酸二銨組與對照組的保肝有效率差異有統(tǒng)計學意義，但是提供生化指標的6篇[3，15～19]文獻的結(jié)果顯示，甘草酸二銨組在降低ALT、AST和TBIL方面的差異并無統(tǒng)計學意義。ALT、AST和TBIL是最直接反映肝功能的生化指標，其變化趨勢應該與治療有效率保持一致。為了找到不一致的原因，筆者對保肝有效率進行亞組分析，并討論了ALT、AST和TBIL的6組試驗分別組成ALT亞組、AST亞組、TBIL亞組，對每個亞組的治療有效率進行分析，結(jié)果見圖6、圖7、圖8。

3個亞組OR值的95%置信區(qū)間分別為2.06[0.74，5.74]、0.79[0.43，1.44]、0.91[0.52，1.62]，與原來的2.77[1.58，4.88]相差很大，均為P＞0.05，說明這6篇文獻的有效率比較顯示甘草酸二銨組與對照組的保肝有效率差異無統(tǒng)計學意義。

本次評價中共有6篇[3，15～19]文獻討論了ALT、AST和TBIL中的至少1個指標，并通過指標的恢復情況來判斷保肝是否有效。其他12篇文獻只是單純記錄了治療有效的人數(shù)，并沒有明確記錄通過何種客觀指標來判斷治療有效。亞組分析顯示，總體有效率與亞組有效率結(jié)論不一致。從圖6、圖7、圖8中可以看出，每個亞組都包含3篇文獻[15，17，18]，其OR值均在1附近，說明可能是這3篇本身就偏向于“甘草酸二銨的治療效果沒有優(yōu)勢”的文獻影響了亞組有效率的最終結(jié)果。但是，判斷有效率的標準不同也會影響到有效率的最終結(jié)果。這提示以后有關DILI的臨床RCT應當建立統(tǒng)一的藥物治療有效標準，把生化指標的變化作為治療效果的直接參考指標。

圖6 ALT亞組的有效率比較Fig 6 Comparison effective rate ofALT sub-group

圖7 AST亞組的有效率比較Fig 7 Comparison effective rate ofAST sub-group

圖8 TBIL亞組的有效率比較Fig 8 Comparison effective rate of TBILsub-group

3.2 安全性分析

ADR的分析顯示，甘草酸二銨與其它保肝藥相比沒有統(tǒng)計學意義，在討論了ADR的5篇文獻中，甘草酸二銨治療組共有315名患者，發(fā)生ADR的有26名，ADR發(fā)生率為8.3%，主要為惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)反應，無嚴重ADR。

3.3 異質(zhì)性分析

本研究分別對甘草酸二銨和對照組保肝藥在保肝有效率和降低ALT、AST和TBIL水平以及ADR發(fā)生率方面進行系統(tǒng)分析，由于參與每種分析的研究數(shù)量不同，所以每次分析之前先比較2組的異質(zhì)性。結(jié)果顯示，各種分析中2組均存在異質(zhì)性，其可能來源于保肝藥種類、計量、療程、研究對象基線狀況（包括年齡、性別比例、病程、病情等）及隨訪時間不完全一致等。

3.4 納入研究質(zhì)量分析

本次分析納入的18篇文獻全部為中文文獻，質(zhì)量評分均為2分，納入研究質(zhì)量低是影響本系統(tǒng)評價結(jié)論的最重要原因：（1）所有研究隨機方法不明確，隨機分配方案是否隱藏均不詳；（2）多數(shù)研究未說明DILI的診斷標準，未說明病例排除、脫落及剔除標準；（3）所有研究是否采用盲法不明確；（4）所有試驗均未介紹研究者及患者依從性情況；（5）所有研究的樣本數(shù)均未進行估算。

在查找文獻時，發(fā)現(xiàn)國外沒有關于使用保肝藥治療DILI的文獻，進一步搜索關于DILI的文獻，發(fā)現(xiàn)國外對于DILI的治療策略是：在使用有引起DILI風險的藥物之前，先對發(fā)生的可能性進行評估；在治療期間對ALT進行檢測，一旦出現(xiàn)異常就按照DILI的診斷標準進行診斷，確診后停用引起損害的藥物。另外，國外認為DILI是一種過敏反應，癥狀嚴重時可以使用激素對癥治療[21]。而關于保肝藥的英文文獻顯示，國外使用的保肝藥有甜菜堿、水飛薊賓、甘草皂苷、維生素E、卵磷脂、乙酰半胱氨酸、激素等，且多用于治療病毒性肝炎等慢性肝功能損害[22～25]。

通過本次系統(tǒng)評價，筆者發(fā)現(xiàn)關于保肝藥治療藥物性肝損害的試驗主要集中在國內(nèi)，而這些試驗由于設計上的疏忽，文獻質(zhì)量普遍較低，從而降低了系統(tǒng)評價結(jié)論的可靠性。要進一步驗證甘草酸二銨的療效及安全性，尚需進行更多設計合理、執(zhí)行嚴格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的RCT。另外，療效判斷方面應當加入實驗室生化指標檢查等客觀標準來加強療效的說服力。

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