張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的改制模式研究Δ

徐愛軍，陸榮強，謝蓉蓉（南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院，南京市 210046）

醫(yī)療衛(wèi)生改革是當今社會的熱點問題，關(guān)系到全社會每一個公民的利益，關(guān)系到社會和諧穩(wěn)定發(fā)展，而其中緩解群眾“看病難、看病貴”是全社會關(guān)心的焦點。

2009年4月，國務(wù)院正式公布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下文簡稱《意見》），《意見》的5項工作之一就是推進公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，而且醫(yī)院的改革和其他各項改革關(guān)系密切，一切改革的措施最終都要通過醫(yī)院來實現(xiàn)[1]。從這個意義上看，公立醫(yī)院的改革將是整個“醫(yī)改”的中心環(huán)節(jié)。

《意見》第（十）條對公立醫(yī)院改制作出了原則性規(guī)定：“國家制定公立醫(yī)院改制的指導性意見，積極引導社會資本以多種方式參與，包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改制的試點，適度降低公立醫(yī)療機構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局。”張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的改制完成已有5年，在《意見》強調(diào)公立醫(yī)院改革試點的基調(diào)下，研究張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的改制思路、改制模式，分析其改制成效對推進全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院改制具有一定的參考意義。

1 張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的改制思路

近年來，隨著張家港經(jīng)濟的發(fā)展、科學技術(shù)的進步以及“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念的樹立，人們對醫(yī)院提出了更高的要求。如何在新形勢下滿足人們的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，成為醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。

張家港市政府自2004年實行撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)，每個建制鎮(zhèn)保留1所公立衛(wèi)生院，對多余的衛(wèi)生院實行產(chǎn)權(quán)改革[2]。整個改革過程中，張家港政府始終堅持為人民服務(wù)的宗旨，堅持預防為主，結(jié)合自身的經(jīng)濟情況，逐漸探索出一條適合該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改制的新思路。到2005年末，總共有26家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院先后完成了改制工作，改制后張家港所有醫(yī)院情況如圖1所示。

圖1 改制后張家港醫(yī)院結(jié)構(gòu)Fig 1 Distribution of hospital ownership after reform in Zhangjiagang

1.1 改革公共衛(wèi)生管理服務(wù)體系

張家港作為全國文明衛(wèi)生城市之一，在公共衛(wèi)生方面一直都很重視，該市政府在積極推進醫(yī)療衛(wèi)生體制創(chuàng)新的同時，加快城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的步伐，全面提高公共衛(wèi)生服務(wù)的能力；加大政府責任和政府投入，通過優(yōu)化資源配置和加強監(jiān)管，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。為了區(qū)分公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)、理順政府和市場關(guān)系，張家港努力探索鎮(zhèn)村公共衛(wèi)生管理服務(wù)體系，2004年6月8日全市8家鎮(zhèn)衛(wèi)生管理服務(wù)中心正式掛牌。該中心主要承擔疾病預防控制、婦幼保健、計劃生育等職責，實行事業(yè)單位管理，政府全資撥款，切實保障公共衛(wèi)生的順利和高效運行。

1.2 實行多元化辦醫(yī)，引入競爭機制

張家港政府在改制過程中，鼓勵社會資本投入，發(fā)展多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，統(tǒng)籌利用社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源。選擇部分政府不再重點舉辦的公立醫(yī)院，吸引社會資本參與改組、改造、改制，逐步打造多元化醫(yī)療服務(wù)體系模式。衛(wèi)生部門不過多干預市場，要做的僅是培育和監(jiān)督市場，讓市場運行更合理，協(xié)調(diào)各醫(yī)療機構(gòu)的作用，或是在市場調(diào)節(jié)機制達不到的地方發(fā)揮作用，徹底改變“重許可、輕監(jiān)督”的局面。

1.3 完善居民基本醫(yī)療保障體系

張家港目前的基本醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。張家港逐年增加對新型合作醫(yī)療的投入，2009年居民基本醫(yī)療保險籌資水平已達每人320元，覆蓋范圍包括全市農(nóng)民、外來人員（居住1年以上）、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員，農(nóng)業(yè)人口參保率達到99.8%以上。為了盡可能多地幫助特困家庭渡過疾病難關(guān)，該市特意單獨設(shè)立了500萬元困難人群醫(yī)療救助基金，將低保邊緣人群納入了救助范圍，使這部分群眾除了可享受醫(yī)療報銷的部分外，還可以額外獲得3萬元以內(nèi)的醫(yī)療救助補助，盡可能地增強困難家庭抵御疾病的能力。

2 張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的改制模式

綜觀張家港26家改制醫(yī)院，其改制模式主要有以下3種：民營化、鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管和中外合資。

2.1 民營化

目前我國公立醫(yī)院的數(shù)量、比例過大，政府財力難以支撐，不利于形成多元化辦醫(yī)格局，促進有序競爭。所以該市政府決定深化公立醫(yī)院改革，使部分公立醫(yī)院向民間資本敞開。

張家港中心醫(yī)院（原張家港泗港醫(yī)院）位于張家港市西區(qū)，原是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，市區(qū)西擴后納入了市區(qū)范疇，2004年11月轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)院。該院院長是原張家港市第一人民醫(yī)院院長徐建華，在他的帶領(lǐng)下，醫(yī)院以蘇州大學附屬第一醫(yī)院為技術(shù)與科研的堅實后盾，并與上海復旦腫瘤醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、上海九院整形修復科、東南大學附屬醫(yī)院、南通眼病醫(yī)院、南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院等知名院校和醫(yī)院建立了長期合作關(guān)系，本著“小綜合，大專科”的辦院目標，添置設(shè)備，引進人才，并建有全市唯一一家私人醫(yī)生服務(wù)連鎖機構(gòu)，為社會高端人士及單位提供全面健康醫(yī)療代理服務(wù)。

2.2 鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管

在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生管理框架下，衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，政府“管辦不分、政事不分”的情況在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域非常突出。公立醫(yī)院改革的一個思路就是理順衛(wèi)生主管部門管理職能，培育競爭性醫(yī)療服務(wù)機制。張家港市政府在2004年將該市7家原屬衛(wèi)生局管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院順利轉(zhuǎn)制為由鎮(zhèn)政府管理。所有權(quán)調(diào)整后，這7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的管理積極性得到了很大的提高，醫(yī)院發(fā)展的資金也比以往有了很大的提升。

錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院是全省首家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級紅十字醫(yī)院，又是省衛(wèi)生廳、省殘聯(lián)確定的“視覺第一中國行動”白內(nèi)障復明扶貧定點醫(yī)院。2004年7月28日，衛(wèi)生局、鎮(zhèn)政府順利交接，該院成為鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管的公立醫(yī)院。改制后，該院在改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都有了很快的發(fā)展，社會滿意度也有了顯著的提高。2007年，該院榮獲市委、市政府授予的“衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體”及“張家港市紅十字工作先進單位”、“先進基層黨組織”等稱號。

2.3 中外合資

為加快衛(wèi)生體制改革的進程，張家港市擴大了多元化投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的領(lǐng)域。2004年12月28日，由我國第一位中醫(yī)博士、旅荷華人江楊清先生與張家港市直屬公有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司在原張家港市第二人民醫(yī)院基礎(chǔ)上合資，組建成我國第一家中外合資中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院——張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，荷方占股70%。

該院改制后成為一所集醫(yī)療、預防、保健、康復為一體的綜合性醫(yī)院，為衛(wèi)生部認定的“愛嬰醫(yī)院”、省政府批準的“紅十字醫(yī)院”，同時還是全國首家、蘇州地區(qū)唯一的中外合資中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

3 張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改制的成效分析

張家港這3種典型的“醫(yī)改”模式，雖然改制的形式各不相同，但是當?shù)氐陌傩諏Ω闹坪蟮脑u價基本上是滿意的，改制成效集中體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 完善醫(yī)療保障和藥品管理制度，緩解“看病難、看病貴”

在過去的十幾年里，“醫(yī)改”的提法一直是“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”3個改革齊頭并進，但這一思路明顯沒有可操作性。因為在“醫(yī)保”支付能力不足、補償機制不到位的情況下，醫(yī)療機構(gòu)必須依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”才能存活，由此導致醫(yī)藥企業(yè)的藥價虛高，“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”2個領(lǐng)域的改革進度受到影響[3]。有了前車之鑒，張家港“醫(yī)改”在“醫(yī)療”與“醫(yī)藥”方面虛心傾聽了百姓的呼聲，采取了有效的管理措施。

3.1.1 不斷完善醫(yī)療保障制度。醫(yī)療衛(wèi)生改革首先必須堅持公益性，建立健全醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付能力和可及性，同時可以通過費用約束機制來控制醫(yī)療費用的上漲，從一定程度上緩解“看病難、看病貴”[4]。

張家港政府在一定程度上完善了居民醫(yī)療保險基金補償制度，使參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用按一定的比例得到補償，最大程度地保障人民的利益。張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、張家港中心醫(yī)院、錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院在改制后都被批準為張家港定點醫(yī)療機構(gòu)，參保群眾在這些醫(yī)院就診就能獲得一定程度的醫(yī)療費用補償。以張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，其基本醫(yī)療保險結(jié)算金額逐月增加，如圖2所示[5]。

圖2 張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金補償結(jié)算情況Fig 2 Information on compensation settlement for basic medical insurance in Guanghe Chinese&Western Medicine Hospital in Zhangjiagang

3.1.2 藥品經(jīng)營與醫(yī)院分開。從2000年開始，我國就實行藥品流通體制改革，但藥品價格問題仍沒有得到很好的解決，“虛高藥價”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況仍然普遍存在。正是“以藥養(yǎng)醫(yī)”使得醫(yī)院中的“大處方”、“大檢查”難以得到遏制，并滋生出醫(yī)藥合謀抬高藥價、產(chǎn)生“回扣”、“提成”等腐敗現(xiàn)象，成為導致群眾“看病貴”的核心要素[6]。

2007年張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院推行“藥品配送”模式。所謂“藥品配送”，是指通過招標確定負責藥品采購供應(yīng)的配送企業(yè)（即藥品經(jīng)營企業(yè)），并確定醫(yī)療機構(gòu)與配送企業(yè)雙方的利益分配，所有藥品按折扣讓利，配送企業(yè)按實際價格給醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的一種采購配送模式[7]。通過實行該模式，2家醫(yī)院已強化了藥品管理職能，減少了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了采購成本，切斷了藥商與醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系，促進了醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)，藥品“回扣”等現(xiàn)象明顯減少了。

3.2 改革醫(yī)院管理體制和運行機制，提高醫(yī)院運行效率

目前，國內(nèi)絕大多數(shù)公立醫(yī)院管理干部不是學管理出生，在走上管理崗位之前基本沒有接受過醫(yī)院管理的系統(tǒng)培訓。因此，大多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導干部業(yè)務(wù)能力比較強，而管理能力相對薄弱，有些甚至缺少最基本的管理理念，特別是院長對領(lǐng)導與管理的概念模糊，將領(lǐng)導與管理混同起來[8]。所以，對于醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的管理成為了張家港醫(yī)院改制中的一個必要環(huán)節(jié)。

3.2.1 “管辦分離”，釋放多贏力量。“管辦分離”的實質(zhì)是決策權(quán)與執(zhí)行權(quán)的分離。錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院由錦豐鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府實行監(jiān)督，行使決策權(quán)，但不參與醫(yī)院具體事務(wù)的管理，由醫(yī)院院長行使執(zhí)行權(quán)。自從開展醫(yī)院管理以來，錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院根據(jù)張家港衛(wèi)生局關(guān)于開展非法行醫(yī)專項整治的精神，采取果斷措施，關(guān)閉了執(zhí)業(yè)不規(guī)范的“疼痛專科”和“椎間盤突出治療中心”等科室，辭退了未經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門注冊的外聘醫(yī)師。如今，錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范，醫(yī)療秩序正常，人民群眾的就醫(yī)安全和生命健康得到了有力保證。

3.2.2 試行醫(yī)院高層管理者的職業(yè)化改革。改制后，張家港中心醫(yī)院推行了高層管理者的職業(yè)化改革，在所有權(quán)歸屬于院長的同時，高薪聘請專職管理院長（類似于“職業(yè)經(jīng)理人”的身份），承認并體現(xiàn)其管理才能和價值，從而提高醫(yī)院的管理效率，促進醫(yī)院人力資源管理的優(yōu)勝劣汰，給患者提供一個良好的醫(yī)療環(huán)境。

3.2.3 “政事分開”，進一步完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是由該市政府與外資合資經(jīng)營的，市政府對該院采取了“政事分開”的治理方法，使醫(yī)院成為了市場的主體，接受市場的檢驗，接受消費者的檢驗，進一步提高了醫(yī)院的運行效率，提升了醫(yī)院在人們心目中的形象。

3.3 創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系

30多年來，我國市場經(jīng)濟體制不斷完善，民主政治和法制建設(shè)也在相應(yīng)地進步，由此必然發(fā)生的是人民群眾物質(zhì)和精神需求的日益豐富和多樣化，其維護自身權(quán)利意識的不斷增強。醫(yī)患溝通是社會和醫(yī)學發(fā)展的必然產(chǎn)物，也是張家港改制醫(yī)院、創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系的有效措施。

3.3.1 增加與患者的溝通。身體的傷病往往伴隨著心理的脆弱或異常，患者從原自主自立的強勢狀態(tài)跌入身不由己的弱勢狀態(tài)中，特別需要獲得親友和別人的體貼、關(guān)心及尊重。面對患者的心理需求，醫(yī)院必須親切服務(wù)，給患者營造一種歸屬感。在張家港的改制醫(yī)院，當患者進入門診大廳的時候都會發(fā)現(xiàn)有2～3個護士站在門口，給患者提供導醫(yī)服務(wù)，虛心接受患者提出的意見和建議。在患者接受問診的時候，醫(yī)師會耐心傾聽患者自述病情，尊重和維護患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)院這些小小的改變，贏得了患者的尊重和認同，進一步促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

3.3.2 提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。造成醫(yī)患關(guān)系緊張甚至是醫(yī)療糾紛的原因是多方面的，有醫(yī)療服務(wù)方面存在的問題，也有復雜的社會問題的反映。但就醫(yī)患矛盾而言，其主導方面在于醫(yī)院和醫(yī)師。患者有病投醫(yī)，是對醫(yī)院和醫(yī)師的充分信任，如果醫(yī)者醫(yī)術(shù)高超，能夠妙手回春，手到病除，減輕患者的病痛，絕大多數(shù)患者都會充滿感激之情。因此，提高醫(yī)術(shù)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的一項根本措施。張家港鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在改制后都積極引進并留住人才，特別是在張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，目前擁有知名醫(yī)師9名，該市百姓對該院的糖尿病專科和消化專科的評價一直都較高。

3.3.3 弘揚醫(yī)德醫(yī)風。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系要求醫(yī)者對患者有強烈的職業(yè)責任感，醫(yī)務(wù)工作者要經(jīng)常換位思考，發(fā)揚救死扶傷的人道主義，恪守職業(yè)道德意識，真正為患者著想，誠心實意地為患者服務(wù)，把為患者解除痛苦視為終生最高追求。

張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長要求全體醫(yī)務(wù)工作者從行為舉止、儀表著裝、環(huán)境衛(wèi)生、服務(wù)態(tài)度等方面入手，以飽滿的工作熱情投入到醫(yī)院管理活動中去。張家港中心醫(yī)院專職管理院長在該院制定了醫(yī)德醫(yī)風管理細則，要求醫(yī)務(wù)工作者深入理解“以病人為中心”的要領(lǐng)，改善服務(wù)態(tài)度與作風。張家港市錦豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院實行科主任領(lǐng)導負責制，并制定了具體的獎罰標準。

從以上舉措我們可以看到，張家港的鄉(xiāng)鎮(zhèn)改制醫(yī)院充分認識到熱愛患者、愛崗敬業(yè)、極端負責、勇于探索、開拓創(chuàng)新、助人為樂、甘于奉獻的高尚醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)師必須具備的人格素養(yǎng)，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。

4 結(jié)語

2005年8月，張家港市市委調(diào)研小組對張家港改制醫(yī)院進行調(diào)研，在276份問卷中，認為醫(yī)院轉(zhuǎn)制后整體服務(wù)質(zhì)量比改制前明顯提高和略有提高的占82.9%，認為醫(yī)院改制后醫(yī)療環(huán)境明顯改善和略有改善的占83.3%，認為醫(yī)療設(shè)備比改制前明顯改善和略有改善的占69.6%[9]。從整體上看，改制醫(yī)院保持了平穩(wěn)運行，出現(xiàn)了可喜的變化，為新型合作醫(yī)療烙上了便民印記。

當然，張家港的3種醫(yī)改模式（民營化、鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管和中外合資）只是張家港根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療環(huán)境、醫(yī)療資源情況及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實際情況而作的改革嘗試。各地區(qū)在進行公立醫(yī)院改制時，應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院情況、地區(qū)情況探索合適的改制模式。

[1]李松濤.公立醫(yī)院是醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)[N].中國青年報，2008-11-03.

[2]朱 玲.構(gòu)建競爭性縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機制[J].管理世界，2006，6：55.

[3]孫英蘭，陳 倩.新醫(yī)改方案脈絡(luò)[J].望新聞周刊，2007，47：30.

[4]吳瑞華.從三大體制改革分析“看病難看病貴的問題”[J].衛(wèi)生軟科學，2008，6（22）：428.

[5]徐 明.張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金補償結(jié)算情況[EB/OL].http：//www.zjgws.com/html/hzyl/BCGS/200904/14-9550.html.2009-04-14.2009-07-01.

[6]王淑軍.抓住以藥養(yǎng)醫(yī)這個醫(yī)改中的主要矛盾[J].決策導刊，2007，1：48.

[7]楊光義，李 龍，葉立紅，等.藥品配送微機化管理的探討[C].中國藥學會學術(shù)年會論文集，2002：21.

[8]徐學惠.領(lǐng)導與管理在醫(yī)院改革中的關(guān)系[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2008，2（6）：1.

[9]周新華，周小軍.一份調(diào)研報告引發(fā)的效應(yīng)[J].中國人大，2006，10：46.