事故的反思與啟示：中國(guó)應(yīng)從中吸取什么

文/ 黃源芳 編輯/ 時(shí)香麗

啟示之一 49個(gè)螺栓與75條人命

攝影/ChinaFotoPress/CFP

當(dāng)俄羅斯薩彥－舒申斯克水電站發(fā)生重大事故后，世界各路媒體紛紛猜測(cè)事發(fā)原因，水電行業(yè)的工程師們用當(dāng)今的知識(shí)和技術(shù)手段，力圖“復(fù)原”慘案的演變過(guò)程。人們從互聯(lián)網(wǎng)上出現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)照片，一致認(rèn)定了電廠內(nèi)的2號(hào)機(jī)組是事發(fā)的嚴(yán)重受害者，也是衍生慘案的“元兇”。人們驚奇地發(fā)現(xiàn)，躺在2號(hào)機(jī)坑內(nèi)的油混水中的“一串”機(jī)件，除了通?？衫斫獾乃啓C(jī)大軸、轉(zhuǎn)輪、發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子等轉(zhuǎn)動(dòng)部件外，竟還有機(jī)組的承重部件頂蓋和支持在頂蓋上的發(fā)電機(jī)推力支架等固定部件。像這“一串”部件中的頂蓋，本應(yīng)在水下靜默工作，卻從原來(lái)位置與澆灌在混凝土內(nèi)的部件——座環(huán)脫開(kāi)了，竄升10米左右倒在發(fā)電機(jī)層樓板上！

俄羅斯總理普京到薩彥－舒申斯克水電站事故現(xiàn)場(chǎng)視察。攝影/ChinaFotoPress/CFP

64萬(wàn)千瓦水輪機(jī)的頂蓋，用49個(gè)螺栓緊固在水輪機(jī)座環(huán)上。綜觀近200年水輪機(jī)的發(fā)展史，還沒(méi)有發(fā)生過(guò)大水電機(jī)組的頂蓋，能夠脫離座環(huán)的束縛，獨(dú)自凌空飛起的離奇事故。就是這個(gè)“離奇”，竟使人們不能相信這是事實(shí)！

然而，“事實(shí)勝于雄辯”，現(xiàn)場(chǎng)拍攝的圖片證實(shí)了這一點(diǎn)，俄羅斯當(dāng)局發(fā)布的技術(shù)原因報(bào)告也肯定了這是事實(shí)。那么，將頂蓋和座環(huán)緊固在一起的49個(gè)螺栓螺母，為什么“不作為”呢？

更為可怕的是，事故發(fā)生后的調(diào)查、取證、試驗(yàn)、檢驗(yàn)，確認(rèn)了49個(gè)螺栓確是沒(méi)有起到“聯(lián)結(jié)緊固”的作用，并且正由于此，衍生成為重大慘案的關(guān)鍵之一。

49個(gè)螺栓螺母的設(shè)計(jì)沒(méi)有問(wèn)題，使用的材料合乎標(biāo)準(zhǔn)。否則很難解釋為什么只有2號(hào)機(jī)的頂蓋“飛出”，其余9臺(tái)機(jī)組的還“堅(jiān)守崗位”原地不動(dòng)。

螺栓的制造質(zhì)量有問(wèn)題嗎？“技術(shù)原因報(bào)告”說(shuō)，沒(méi)有認(rèn)定是廢品。

那么，是安裝(或拆卸檢修后回裝)的質(zhì)量不合格嗎？對(duì)49個(gè)螺栓螺母的目測(cè)發(fā)現(xiàn)，有6個(gè)螺栓上并無(wú)螺帽斷裂的痕跡，這表明事故發(fā)生時(shí)這6個(gè)螺栓是沒(méi)有螺帽緊固的。通俗一點(diǎn)說(shuō)，這些螺栓根本就沒(méi)有套上螺母！

是運(yùn)行有問(wèn)題嗎？是的。經(jīng)肉眼檢查2號(hào)機(jī)組49個(gè)頂蓋緊固螺栓,其斷口可分為2個(gè)區(qū)域:疲勞斷口區(qū)和徹底破壞區(qū)。通俗地說(shuō)，其斷口分為“舊傷”和“新傷”兩部分。

“舊傷”就是“疲勞破壞”。螺栓破壞的主要原因是經(jīng)過(guò)20多年運(yùn)行后疲勞裂縫的發(fā)展，這些疲勞裂縫起自螺槽內(nèi)表面。無(wú)損檢查發(fā)現(xiàn)，螺槽表面有很多疲勞裂縫狀的缺陷，這些裂縫狀缺陷均是不能容許的，因?yàn)樗鼈兪锹菟ㄆ茐陌l(fā)展的起源，會(huì)降低這些零件的強(qiáng)度和承載能力，以及降低可拆的連接結(jié)構(gòu)的整體承載能力。

對(duì)49個(gè)螺栓的斷口逐個(gè)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，有41個(gè)螺栓螺紋斷裂的疲勞斷口面積平均達(dá)64.9%。斷口面積占螺栓面積70%以上的螺栓有14個(gè)，甚至有8個(gè)螺栓斷口斷裂面積超過(guò)90%！也就是說(shuō)，螺栓已完全失去承載能力。用探傷方法檢驗(yàn)，還發(fā)現(xiàn)螺母上有裂縫狀的裂縫較長(zhǎng)不連續(xù)，螺圈上還有不容許的缺陷。

“新傷”就是2號(hào)機(jī)在進(jìn)入不推薦的機(jī)組運(yùn)行工作區(qū)域時(shí)，振動(dòng)擺度激增，水輪機(jī)頂蓋錨定螺栓被拉斷。在水壓力作用下機(jī)組轉(zhuǎn)子帶著水輪機(jī)頂蓋以及上機(jī)架開(kāi)始向上彈射，由于密封被破壞，涌水淹沒(méi)水輪機(jī)室和其它機(jī)組部位。就因?yàn)檫@樣，由于2號(hào)機(jī)組的49個(gè)螺栓的“不作為”，就奪去了75條活生生的生命！

最簡(jiǎn)單不過(guò)的機(jī)械連接件——螺栓螺母為什么成為誘發(fā)慘案的重大因素？薩彥-舒申斯克電站2號(hào)機(jī)組的這49個(gè)緊固連接螺栓為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的疲勞斷裂？為什么斷裂的狀況在檢修中沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)？更沒(méi)有及時(shí)予以更換？為什么49個(gè)螺栓中有6個(gè)螺母沒(méi)有套上根本不起緊固作用？

2009年10月在瑞士洛桑召開(kāi)的“2009年國(guó)際電工委員會(huì)水輪機(jī)技術(shù)委員會(huì)全體會(huì)議”上，我曾就“薩彥慘案”問(wèn)及與會(huì)的俄羅斯專家，他們反復(fù)說(shuō)的一句話就是：“我們的水輪機(jī)沒(méi)有問(wèn)題?！?/p>

也許他們是對(duì)的。“技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告”說(shuō)：“制造廠家規(guī)定的緊固件使用壽命與設(shè)備本身的使用壽命是一致的(30年)?！倍潦鹿拾l(fā)生時(shí)，水輪機(jī)已運(yùn)行29年10個(gè)月！

攝影/CFP

啟示之二 分區(qū)運(yùn)行確保安全

業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，49個(gè)螺栓不同程度失去了承載能力，不能起到將兩個(gè)部件“緊固”作用，是慘案發(fā)生的直接原因。

在蘇聯(lián)(首臺(tái)機(jī)組于1978年投入運(yùn)行時(shí)稱蘇聯(lián))這樣的重工業(yè)發(fā)達(dá)的大國(guó)，對(duì)工業(yè)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、制造、檢驗(yàn)是嚴(yán)格的。而對(duì)最普通的機(jī)械聯(lián)接緊固件-螺栓螺母，不可能出現(xiàn)廢品問(wèn)題，更不會(huì)將廢品用在大型機(jī)械設(shè)備上。

合格的產(chǎn)品怎么也會(huì)出問(wèn)題呢？“疲勞損壞”是49個(gè)螺栓“不作為”的主要原因。人工作時(shí)間長(zhǎng)了，要休息，要睡覺(jué)，要“消除”疲勞。否則疲勞過(guò)度，就要生病。過(guò)度疲勞，甚至可使人瘁死。機(jī)器也是這樣，所以也要對(duì)運(yùn)行的機(jī)器進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要維修，甚至要更換部件。

使機(jī)器產(chǎn)生疲勞的因素，主要來(lái)自兩個(gè)方面，一是不正常的擾動(dòng)因素，一是時(shí)間長(zhǎng)短因素。機(jī)器都是按一定標(biāo)準(zhǔn)一定的運(yùn)用條件一定的使用壽命設(shè)計(jì)的。在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)，在正確的運(yùn)用環(huán)境下，一般不會(huì)存在“安全”問(wèn)題。導(dǎo)致薩彥慘案的發(fā)生，這兩個(gè)因素都同時(shí)“發(fā)揮”了重要作用。

薩彥的第一臺(tái)水電機(jī)組于1977年制造完成，1978年開(kāi)始發(fā)電，1986年最后一臺(tái)機(jī)組投入運(yùn)行。當(dāng)時(shí)薩彥的64萬(wàn)千瓦機(jī)組，是世界上單機(jī)容量最大的機(jī)組，且最大出力還可達(dá)73.5萬(wàn)千瓦。此前美國(guó)大古力第三電廠的前3臺(tái)機(jī)組，單機(jī)容量60萬(wàn)千瓦。1978年后來(lái)居上的蘇聯(lián)以“64萬(wàn)千瓦”摘了個(gè)“世界第一”，美國(guó)當(dāng)然不服氣。于是在60萬(wàn)千瓦水輪機(jī)的埋入件已澆入混凝土的情況下，主要是改變水輪機(jī)轉(zhuǎn)輪的設(shè)計(jì)將容量由60萬(wàn)千瓦提高到70萬(wàn)千瓦，據(jù)說(shuō)就是為了“壓倒蘇聯(lián)”。

大古力70萬(wàn)千瓦水輪機(jī)和薩彥64萬(wàn)千瓦水輪機(jī)，可以說(shuō)是同年代設(shè)計(jì)和投入運(yùn)行的。那個(gè)年代美、蘇的技術(shù)水平是很高的，用今天的眼光看，水電機(jī)組的性能并不怎么好。所以投入運(yùn)行后，機(jī)組振動(dòng)擺度等穩(wěn)定性指標(biāo)都不好，水輪機(jī)葉片頻頻出現(xiàn)裂紋，蜂窩狀的空蝕破壞也很嚴(yán)重。大古力70萬(wàn)千瓦的發(fā)電機(jī)還發(fā)生過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)的轉(zhuǎn)子，與固定的定子“親吻”事故。后來(lái)還是通過(guò)國(guó)際招標(biāo)，更換改造了發(fā)電機(jī)定子，才得以平穩(wěn)運(yùn)行。

兩者旗鼓相當(dāng)，都號(hào)稱世界第一。

兩者機(jī)械部件受擾動(dòng)產(chǎn)生的疲勞相似，投入運(yùn)行的時(shí)間相近，運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)短也無(wú)大差別。兩者的結(jié)果應(yīng)該是相當(dāng)?shù)摹?/p>

但是，薩彥卻以“慘案”震驚世界，以2號(hào)機(jī)為典型引發(fā)了大災(zāi)難。而大古力卻沒(méi)有出現(xiàn)“機(jī)毀人亡”的事故，還在那里靜靜運(yùn)轉(zhuǎn)。

造就了不同的結(jié)果主要原因之一，就是分區(qū)運(yùn)行，避開(kāi)強(qiáng)振動(dòng)區(qū)運(yùn)行。

水電站水輪機(jī)的運(yùn)行區(qū)域是經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)、模型試驗(yàn)和電站運(yùn)行試驗(yàn)確定的。薩彥水輪機(jī)分成4個(gè)區(qū)域：容許運(yùn)行區(qū)，不推薦運(yùn)行區(qū)，推薦運(yùn)行區(qū)，臨時(shí)禁止運(yùn)行區(qū)。但是，由于當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平，推薦運(yùn)行區(qū)的負(fù)荷調(diào)整范圍太窄，事故發(fā)生時(shí)只有7萬(wàn)千瓦。也就是說(shuō)，如果要保持穩(wěn)定運(yùn)行，負(fù)荷增減只能在7萬(wàn)千瓦的幅度范圍內(nèi)！

事故發(fā)生在2009年8月17日，當(dāng)時(shí)水電站水頭212米。按運(yùn)行特性曲線，容許運(yùn)行區(qū)域Ⅰ的調(diào)節(jié)范圍從0至26.5萬(wàn)千瓦，有26萬(wàn)千瓦的調(diào)節(jié)值。區(qū)域Ⅲ為推薦的運(yùn)行區(qū)其調(diào)節(jié)范圍在57萬(wàn)千瓦至64萬(wàn)千瓦，只有7萬(wàn)千瓦的調(diào)節(jié)值。不推薦運(yùn)行的區(qū)域Ⅱ很大，從26.5萬(wàn)千瓦至57萬(wàn)千瓦，30.5萬(wàn)千瓦范圍不推薦運(yùn)行。這樣，位于各機(jī)組推薦的調(diào)節(jié)范圍，在水頭212米時(shí)大大低于區(qū)域Ⅰ的調(diào)節(jié)范圍。

工作人員開(kāi)始清理事故現(xiàn)場(chǎng) 攝影/Konstantin Zavrazhin/CFP

慘案發(fā)生前一天，負(fù)荷變化超過(guò)7萬(wàn)千瓦的變化幅度達(dá)12次。事故當(dāng)日零時(shí)至2:30從44.15萬(wàn)千瓦降低至28萬(wàn)千瓦，而從4:12至7:05又增加至41萬(wàn)千瓦，變化達(dá)16萬(wàn)千瓦。計(jì)劃出力的這種變化迫使2號(hào)機(jī)組從其投入工作時(shí)刻起 (2009年8月16日23時(shí)14分)，相繼地6次通過(guò)不推薦運(yùn)行區(qū)域。從前次維修結(jié)束重新投入運(yùn)行后，2號(hào)機(jī)組總共210次處于該區(qū)域，共工作2520秒。這種運(yùn)行方式，是造成“慘案”的主要原因之一。

薩彥機(jī)組設(shè)計(jì)上明確了不同運(yùn)行分區(qū)，但是沒(méi)有設(shè)定在各區(qū)域運(yùn)行的安全限制，電網(wǎng)調(diào)度部門以首選的負(fù)荷調(diào)整機(jī)組――2號(hào)機(jī)作為“自動(dòng)發(fā)電控制”運(yùn)行機(jī)組，這個(gè)外部原因，以及聯(lián)接頂蓋和座環(huán)的80個(gè)螺栓中的49個(gè)“不作為”的內(nèi)部原因，使慘案發(fā)生了！

而大古力70萬(wàn)千瓦的水輪機(jī)，與薩彥一樣，也具有那個(gè)年代“先天不足”的特征。但大古力的70萬(wàn)千瓦水輪機(jī)，開(kāi)的是“小灶”，電網(wǎng)只安排其在60%額定負(fù)荷以上的高效率穩(wěn)定區(qū)域運(yùn)行，負(fù)荷沒(méi)有“大起大落”，也避開(kāi)強(qiáng)振動(dòng)區(qū)運(yùn)行。所以，大古力70萬(wàn)千瓦機(jī)組“平安無(wú)事”，而薩彥64萬(wàn)千瓦機(jī)組卻遭受“滅頂之災(zāi)”！

回頭看看我們中國(guó)，在那“水火相爭(zhēng)”的年代，“水電派”為爭(zhēng)“優(yōu)先發(fā)展”，曾一再?gòu)?qiáng)調(diào)水電機(jī)組“運(yùn)行靈活”、“調(diào)節(jié)性能好”、“升降負(fù)荷快”，甚至向“火電派”叫板：“水電機(jī)組什么負(fù)荷都可運(yùn)行，你火電(機(jī)組)能行嗎？”于是以火電為主的電網(wǎng)調(diào)度部門，就向水電派發(fā)指示：“水電機(jī)組從零負(fù)荷到滿負(fù)荷都要運(yùn)行！”這個(gè)影響，至今還難以消除?；痣姰吘故恰袄洗蟆?，占發(fā)電能力的70%以上，水電還不到25%呢！所以，迄今水電機(jī)組單機(jī)容量30萬(wàn)千瓦的機(jī)組，有長(zhǎng)時(shí)間帶負(fù)荷不超過(guò)1萬(wàn)千瓦的。有的10萬(wàn)千瓦機(jī)組，甚至72小時(shí)擔(dān)任“空載備用”，為電網(wǎng)安全擔(dān)任“安全衛(wèi)兵”的角色。在這零負(fù)荷區(qū)域長(zhǎng)期運(yùn)行，部件振動(dòng)大，機(jī)組損害嚴(yán)重，還沒(méi)有一分錢的收益！

三峽的70萬(wàn)千瓦機(jī)組是幸運(yùn)的。設(shè)計(jì)難度很大，但眾志成城，總結(jié)了過(guò)去大機(jī)組的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使機(jī)組的技術(shù)性能達(dá)到較高的水平。機(jī)組的“先天”條件有利。三峽水輪機(jī)也劃分了穩(wěn)定運(yùn)行區(qū)、限制運(yùn)行區(qū)、禁止運(yùn)行區(qū)。穩(wěn)定運(yùn)行區(qū)的范圍從最小15萬(wàn)千瓦到最大40萬(wàn)千瓦。任何情況下都大于薩彥的7萬(wàn)千瓦。同樣重要的是，由于三峽電站的規(guī)模，國(guó)家電力調(diào)度只安排任務(wù)到“梯級(jí)調(diào)度”，各臺(tái)機(jī)組負(fù)荷分配，可根據(jù)各機(jī)組的特性，靈活安排在設(shè)計(jì)允許的穩(wěn)定運(yùn)行區(qū)域內(nèi)運(yùn)行。

薩彥慘案，引發(fā)機(jī)組如何安全運(yùn)行的大討論。分區(qū)運(yùn)行，確保安全。特別是大型機(jī)組，安全運(yùn)行至關(guān)重要。如果薩彥慘案75條人命能換來(lái)機(jī)組分區(qū)運(yùn)行，快速避開(kāi)強(qiáng)振動(dòng)區(qū)運(yùn)行，則不僅電站發(fā)電有幸，運(yùn)行人員和家屬也會(huì)為此“感激涕零”。

啟示之三 是“壽終正寢”嗎？

薩彥慘案發(fā)生后，同行的俄羅斯朋友對(duì)我說(shuō)，“我們的水輪機(jī)沒(méi)有問(wèn)題?！薄爸圃鞆S家規(guī)定的水輪機(jī)使用壽命是30年，水輪發(fā)電機(jī)是40年?！倍鹿拾l(fā)生時(shí)水輪機(jī)已運(yùn)行29年10個(gè)月！也就是說(shuō)，薩彥慘案的發(fā)生，原因很簡(jiǎn)單，是水輪機(jī)到了壽命期。

薩彥64萬(wàn)千瓦水輪機(jī)是真的“壽終正寢”，10臺(tái)巨型機(jī)組該到“窮途末日”了嗎？

人有壽命，機(jī)器也有壽命，這很正常。人的壽命有長(zhǎng)短，俗話說(shuō)“黃泉路上無(wú)老少”。醫(yī)學(xué)家說(shuō)主要取決于人的基因(先天因素)，生活環(huán)境與條件(運(yùn)行條件)，醫(yī)療條件和治療手段(維護(hù)修復(fù))等。機(jī)器也一樣，也受到先天因素--設(shè)計(jì)性能和制造質(zhì)量的影響，也受到運(yùn)行條件和維護(hù)修復(fù)條件的影響。人與機(jī)器最大的不同在于，人有思維，有精神因素，受情緒影響。而機(jī)器則完全處于被動(dòng)狀態(tài)，而人的能動(dòng)性對(duì)機(jī)器的使用壽命，起到十分重要的作用。

對(duì)于薩彥-舒申斯克水電站10臺(tái)64萬(wàn)千瓦水輪發(fā)電機(jī)組，首臺(tái)在1978年12月投入運(yùn)行，最后一臺(tái)1985年12月投產(chǎn)發(fā)電。說(shuō)這次薩彥慘案主要原因就是“大限已到”，業(yè)內(nèi)人士恐怕很少有人附和此說(shuō)。中國(guó)的水電機(jī)組事業(yè)雖然時(shí)間不算長(zhǎng)，從最早的一臺(tái)機(jī)組，1905年在臺(tái)灣龜山水電站投入運(yùn)行算起，已有104年。從中國(guó)大陸第一座水電站--云南石龍壩的機(jī)組在1912年發(fā)電算起，也有近100年了。這些機(jī)組都沒(méi)有在運(yùn)行40年后就“壽終”的報(bào)道。

我們當(dāng)然很清楚地記得， 1959年4月，周恩來(lái)總理為中國(guó)第一座自主設(shè)計(jì)的水電站題詞：“為我國(guó)第一座自已設(shè)計(jì)和自制設(shè)備的大型水力發(fā)電站的勝利而歡呼！”那指的是1958年投入運(yùn)行的新安江電站7.5萬(wàn)千瓦級(jí)機(jī)組。時(shí)隔近50年后，在今年11月我又一次認(rèn)真去看過(guò)年過(guò)半百的新安江機(jī)組。已大大超過(guò)了“而立之年”的水輪機(jī)，半個(gè)世紀(jì)了，還在那里“轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)不息”。不但未見(jiàn)“老態(tài)龍鐘”，而且“神采奕奕”，“光彩照人”。當(dāng)然，擔(dān)任的角色已大不相同。作為華東電網(wǎng)第一調(diào)頻電廠和主要調(diào)峰、事故備用電廠，新安江水電站在降低電網(wǎng)內(nèi)火電機(jī)組煤耗、提高供電質(zhì)量、保障電網(wǎng)穩(wěn)定安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等方面，發(fā)揮著不可替代的作用。只是運(yùn)行時(shí)間短了，甚至有時(shí)(晚上10時(shí)到早晨8時(shí))全廠9臺(tái)機(jī)組全停，以換取用電高峰時(shí)“全力以赴”。

新安江電廠廠長(zhǎng)李建華向我們介紹說(shuō)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期運(yùn)行，這些曾經(jīng)貢獻(xiàn)突出的設(shè)備老化了，隱患增多。新安江水電站員工仔細(xì)為機(jī)組做了“體檢”，制定了完善的“健身方案”，有的經(jīng)過(guò)“換心”(轉(zhuǎn)輪)術(shù)，有的更換了功能部件(彈性金屬塑料瓦)。全廠應(yīng)用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)等。經(jīng)過(guò)堅(jiān)持不懈的更新改造，新安江水電站在科技進(jìn)步和現(xiàn)代化管理方面碩果累累，先后榮獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、全國(guó)設(shè)備管理優(yōu)秀單位等殊榮。

當(dāng)我提到我不久前為研究水輪機(jī)泥沙磨損考察過(guò)的黃河三門峽電站，使人感到“歲月催人老”、“不堪回首”時(shí)。李廠長(zhǎng)告訴我：“我們是國(guó)網(wǎng)所屬電廠，角色又非常重要，水電機(jī)組改造資金不成問(wèn)題！”

這可是一語(yǔ)道破：維持“長(zhǎng)生不老”的秘訣，就是要經(jīng)?！绑w檢”，要有“健身方案”，要有足夠的經(jīng)費(fèi)支付體檢、換心術(shù)和日常護(hù)理費(fèi)用。

就在我們身邊，長(zhǎng)江第一壩葛洲壩電站首臺(tái)機(jī)組，1981年投入運(yùn)行，與薩彥機(jī)組年齡不相上下。當(dāng)聽(tīng)到薩彥機(jī)組“被判”為“壽終正”時(shí)，年齡相仿的葛洲壩機(jī)組似乎感到自已正處“而立”之年，離“古稀”之年還差得遠(yuǎn)呢，更與“壽終”兩字拉不上關(guān)系！

國(guó)際電工委員會(huì)水輪機(jī)技術(shù)委員會(huì)一份文件說(shuō)，水力發(fā)電設(shè)備是穩(wěn)固的、可靠的、使用壽命長(zhǎng)的設(shè)備。其穩(wěn)固性可在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不需進(jìn)行重要的修復(fù)而能維持連續(xù)運(yùn)行。水輪機(jī)的可靠壽命可以長(zhǎng)達(dá)30年到50年而不需進(jìn)行重要的修復(fù)改造。這主要取決于機(jī)組的型式、設(shè)計(jì)、制造質(zhì)量、運(yùn)行條件和其它因素。當(dāng)然，發(fā)電設(shè)備不可避免地會(huì)隨著時(shí)間的推移，出現(xiàn)性能、可靠性、可利用率下降。

正是在應(yīng)對(duì)國(guó)際電工委員會(huì)文件中提到的這些挑戰(zhàn)性的因素時(shí)，采取的方式、方法、措施不同，才會(huì)出現(xiàn)截然不同的結(jié)果！

薩彥電站10臺(tái)64萬(wàn)千瓦水輪機(jī)，從投入運(yùn)行開(kāi)始至1997年，在所有轉(zhuǎn)輪葉片上均發(fā)現(xiàn)有裂紋，共127處，其中葉片與下環(huán)倒角處過(guò)渡焊縫周圍出水邊發(fā)現(xiàn)109處裂紋，葉片與下環(huán)接合部位進(jìn)水邊發(fā)現(xiàn)18處裂紋。部分葉片上已不止一次地出現(xiàn)裂紋。2號(hào)機(jī)組的15號(hào)、16號(hào)葉片已出現(xiàn)了4次裂紋，7號(hào)機(jī)組的5號(hào)葉片也出現(xiàn)了5次。

特別是慘案的“元兇”2號(hào)機(jī)組，由于轉(zhuǎn)輪水力不平衡，強(qiáng)烈的動(dòng)態(tài)力達(dá)90-95噸(設(shè)計(jì)值60噸) 作用在水輪機(jī)導(dǎo)軸承上。在這些力的作用下，軸承座的徑向振動(dòng)達(dá)到450-500μm，水輪機(jī)頂蓋為200μm。曾經(jīng)由于軸承座和支撐件出現(xiàn)松動(dòng)，一個(gè)月內(nèi)不得不停機(jī)兩次檢修水輪機(jī)導(dǎo)軸承。經(jīng)過(guò)維修處理，直到2000年，薩彥機(jī)組才被批準(zhǔn)正式投入永久運(yùn)行，評(píng)價(jià)不是“優(yōu)”，而是達(dá)到“良”。

國(guó)內(nèi)同行議論說(shuō)，設(shè)備自身帶有缺陷，部件陳舊老化，雖經(jīng)大修、中修，但“病根”沒(méi)有消除，長(zhǎng)期帶病運(yùn)行可能是薩彥水電站“8.17”事故重要原因之一。

比薩彥機(jī)組年長(zhǎng)20歲的新安江機(jī)組的例子，給我們提供了再創(chuàng)“第二青春”的經(jīng)驗(yàn)。薩彥機(jī)組的慘案，向我們提出了深思和警示。

通常水電站水電設(shè)備運(yùn)行細(xì)則規(guī)定，運(yùn)行維修人員應(yīng)經(jīng)常檢查設(shè)備的技術(shù)狀況，但有的沒(méi)采取相應(yīng)有效的方式組織這樣的檢查。薩彥機(jī)組振動(dòng)嚴(yán)重超標(biāo)，驗(yàn)收負(fù)責(zé)人還是評(píng)定為“良好”，可以“放行”。

巨型水電站機(jī)組設(shè)備的狀態(tài)必須達(dá)到優(yōu)良。像薩彥-舒申斯克水電站、三峽水電站這樣對(duì)國(guó)家和地區(qū)供電有重大影響的電站的機(jī)電設(shè)備，包括自動(dòng)化和各類保護(hù)設(shè)備，必須時(shí)時(shí)保持良好狀態(tài)。

對(duì)設(shè)備運(yùn)行狀況應(yīng)了如指掌。對(duì)設(shè)備狀況的把握、了解，要有記錄，有專人負(fù)責(zé)。特別是新機(jī)組、大修后重新投運(yùn)的機(jī)組，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題還未安排大修的機(jī)組應(yīng)成為重點(diǎn)定期巡視的對(duì)象。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、缺陷，及時(shí)研究、修復(fù)，包括更換部件，進(jìn)行現(xiàn)代化改造，絕不應(yīng)該長(zhǎng)期“帶病”運(yùn)行。

巨型水電站機(jī)組設(shè)備的修復(fù)，要及時(shí)得到安排。對(duì)有缺陷的大機(jī)組的修復(fù)工作，更新、修復(fù)、更換的安排計(jì)劃要落實(shí)。對(duì)自動(dòng)化組件、保護(hù)組件和系統(tǒng)，需升級(jí)換代的，要得到及時(shí)安排，確保自動(dòng)化系統(tǒng)、保護(hù)系統(tǒng)正常動(dòng)作。薩彥慘案，不言而喻，是這些“保護(hù)系統(tǒng)”不能發(fā)揮正常動(dòng)作所致。

薩彥電站的慘痛教訓(xùn)，不是技術(shù)負(fù)責(zé)人未曾發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在問(wèn)題，而是主要責(zé)任人未安排資金實(shí)施改造，驗(yàn)收委員會(huì)負(fù)責(zé)人未能認(rèn)真把關(guān)而“放行”。這是非常慘痛的教訓(xùn)。

啟示之四 誰(shuí)之過(guò)

“薩彥慘案”是水電設(shè)備事故中迄今最重大的事故。我稱之為“慘案”，是有別于“事故”。歸結(jié)起來(lái)的理由是四個(gè)字：“機(jī)毀人亡”。而且是電廠全部10臺(tái)機(jī)組被毀，多達(dá)75人遇難。

俄羅斯國(guó)家有關(guān)部門要向國(guó)民有所交待，遇難者家屬也想知道是誰(shuí)使他們永遠(yuǎn)失去了親人！

誰(shuí)之過(guò)？這是處理事故必須回答的問(wèn)題。雖然有時(shí)也很難準(zhǔn)確認(rèn)定，但是總得有人“挨板子”，甚至還得蹲監(jiān)獄。

2009年10月，俄羅斯媒體報(bào)道：俄羅斯聯(lián)邦環(huán)境保護(hù)、技術(shù)和原子能監(jiān)督局局長(zhǎng)尼古拉.庫(kù)季因2009年10月3日說(shuō)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查，有關(guān)方面認(rèn)定水電站事故是由一系列原因造成的，其中包括水電站本身設(shè)計(jì)缺陷，使用、維護(hù)不當(dāng)及管理不善等因素。

這里指出了造成事故的原因。隨后的媒體報(bào)導(dǎo)，指出了事故的責(zé)任人。

2009年10月5日莫斯科出版的《共青團(tuán)真理報(bào)》報(bào)道，薩彥－舒申斯克水電站事故的初步調(diào)查結(jié)果，指定責(zé)任者25人，首要責(zé)任人為原“俄羅斯統(tǒng)一電力公司”總裁丘拜斯。

報(bào)道中還追溯了事故的原因和責(zé)任?！霸谖唇?jīng)國(guó)家技術(shù)鑒定的情況下，水電站于2000年正式投入運(yùn)營(yíng)。此外，事故發(fā)生時(shí)，水電站多名主要負(fù)責(zé)人均不在工作崗位上?！?/p>

誰(shuí)之過(guò)？俄羅斯統(tǒng)一電力公司總裁丘拜斯聲明：“我對(duì)所有在我負(fù)責(zé)電站工作期間發(fā)生的一切負(fù)責(zé)?！钡撬灿小霸寡浴保骸?000年，電站轉(zhuǎn)入市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)。當(dāng)時(shí)，(明知還有問(wèn)題未解決)我必須簽署相關(guān)協(xié)議?！?/p>

據(jù)媒體報(bào)導(dǎo)，俄羅斯當(dāng)局對(duì)事故劃分為：促成事故發(fā)生的有關(guān)人員，包括動(dòng)力部副部長(zhǎng)、動(dòng)力部前部長(zhǎng)、董事長(zhǎng)、總裁、總經(jīng)理、科學(xué)院通信院士(驗(yàn)收委員會(huì)主席)等6人?？赡芫褪俏覀兯追Q“負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任”的人員。對(duì)防止薩彥－舒申斯克水電站事件和事故負(fù)有責(zé)任的人員共19人?？赡芫褪俏覀兯追Q“負(fù)有直接責(zé)任”的人員?？傊?，薩彥-舒申斯克電站負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)、管理、技術(shù)、執(zhí)行的主要責(zé)任的人無(wú)一幸免。

三峽電廠運(yùn)行人員精心操作 攝影/王緒波

他們可能還有怨言，但面對(duì)75名死難者親屬的眼淚，他們也只好忍住了！

在2006年出版的《在水電世界馳騁》一書(shū)中《難言的痛》的最后部分，我寫(xiě)道：“近年來(lái)，俄羅斯水電刊物相繼報(bào)道了俄羅斯水電站超期服役，水電設(shè)備老化嚴(yán)重，多數(shù)水電站需要全面更換水電機(jī)組、電氣設(shè)備和輔助設(shè)備的消息。還報(bào)道了另一些電站需要更換可靠性較低的機(jī)組和部分磨損嚴(yán)重的零部件。不幸的是，近十年來(lái)，俄羅斯國(guó)家體制改革和國(guó)家經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整中，俄羅斯水電企業(yè)存在嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難，設(shè)備大修資金不足，連正常的設(shè)備維修都無(wú)法進(jìn)行，更談不上花錢更換設(shè)備了。早在1997年，俄羅斯就制訂計(jì)劃，提出對(duì)功率在30兆瓦以上的64座水電站進(jìn)行設(shè)備更新，其中包括更換154臺(tái)轉(zhuǎn)槳式和29臺(tái)混流式水輪機(jī)，包括更換115臺(tái)水輪發(fā)電機(jī)、100多臺(tái)水輪機(jī)調(diào)速器以及大量的勵(lì)磁系統(tǒng)和其它設(shè)備的計(jì)劃。此外，還有33臺(tái)水電機(jī)組需要更新設(shè)備。可是，直到2002年，實(shí)際上只更換了8臺(tái)機(jī)組！”

看過(guò)以上資料，你會(huì)想到，薩彥-舒申斯克電站慘案中有沒(méi)有“國(guó)家責(zé)任”？也就是由于國(guó)家“體制改革”、“結(jié)構(gòu)調(diào)整”甚至之前“休克療法”的責(zé)任呢？但是，盡管民間盛行“國(guó)家應(yīng)負(fù)的責(zé)任”的想法，但沒(méi)有看到一個(gè)國(guó)家的當(dāng)權(quán)者愿意承擔(dān)起“國(guó)家責(zé)任”的。正如我國(guó)“大躍進(jìn)”、“文化大革命”期間，頭腦發(fā)熱、“趕英超美”制造的機(jī)組，制造質(zhì)量差，達(dá)不到發(fā)電出力，如果出現(xiàn)重大事故，肯定要追究個(gè)人責(zé)任，但并沒(méi)有當(dāng)權(quán)者出面承擔(dān)一定的“國(guó)家責(zé)任”。

除了水電機(jī)組外，薩彥電站內(nèi)的機(jī)電設(shè)備，如發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)，技術(shù)落后，可靠性差，備件不再生產(chǎn)，要求更換用ABB的六氟化硫開(kāi)關(guān)，又沒(méi)有資金進(jìn)口設(shè)備。自動(dòng)化系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、保護(hù)系統(tǒng)技術(shù)落后，老化嚴(yán)重，故障頻繁，不能滿足現(xiàn)代可靠和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行要求。這是國(guó)家的責(zé)任嗎？當(dāng)然只能是業(yè)主、有關(guān)管理部門的責(zé)任。他們的“過(guò)錯(cuò)”又在那里呢？

“水電站事故是由一系列原因造成的，其中包括水電站本身設(shè)計(jì)缺陷，使用、維護(hù)不當(dāng)及管理不善等因素?！?/p>

我們注意到，責(zé)任人中可沒(méi)有工程設(shè)計(jì)單位-列寧格勒水工設(shè)計(jì)院和水輪機(jī)設(shè)備制造廠-列寧格勒金屬工廠的負(fù)責(zé)人，或應(yīng)由設(shè)計(jì)、制造承擔(dān)的責(zé)任。

很明顯，俄羅斯當(dāng)局認(rèn)定，從薩彥電站工程設(shè)計(jì)、產(chǎn)品制造、部件安裝、設(shè)備運(yùn)行、電廠檢修、突發(fā)事故處理方面存在的所有這些缺陷或不足，都是業(yè)主的責(zé)任，都是業(yè)主技術(shù)管理的漏洞。也就是為什么俄羅斯當(dāng)局并沒(méi)有將“板子”打到那些工程設(shè)計(jì)工程師、水輪機(jī)設(shè)計(jì)工程師身上。因?yàn)橛伤麄児ぷ魃傻脑O(shè)計(jì)、制造的缺陷，或是帶有那個(gè)時(shí)代技術(shù)水平的“烙印”，或是業(yè)主技術(shù)管理監(jiān)審不力的責(zé)任。當(dāng)然，即使想追究他們的責(zé)任，也無(wú)從追溯這些30多年前從事設(shè)計(jì)者的責(zé)任。中國(guó)近年流行的設(shè)計(jì)“終身負(fù)責(zé)”，可能更多只是一種宣傳，或者不過(guò)是無(wú)法兌現(xiàn)的“空頭支票”而已。只是當(dāng)今業(yè)主的責(zé)任肯定是逃脫不了的。難道業(yè)主的責(zé)任是“無(wú)所不包”的嗎？人們一般認(rèn)為，業(yè)主的技術(shù)管理，并不需要高深的技術(shù)，也不需要多么精明的管理。因?yàn)閳D紙是設(shè)計(jì)者“畫(huà)”出來(lái)的，混凝土是施工者“澆”出來(lái)的，機(jī)電設(shè)備是在工廠“制造”出來(lái)的。他們才是業(yè)績(jī)的直接創(chuàng)造者。但是，也存在另外的一些事實(shí)：例如，三峽工程的技術(shù)管理，曾經(jīng)使左岸水電機(jī)組2個(gè)供貨集團(tuán)的水輪機(jī)模型驗(yàn)收進(jìn)行了5次，前所未有。韓國(guó)供貨的重達(dá)180噸的轉(zhuǎn)輪上冠不銹鋼鑄件，缺陷超標(biāo)，就被報(bào)廢處理了，即使供貨商聲稱要為此付出“供貨期要推遲半年”的代價(jià)。國(guó)內(nèi)某大廠供貨的不銹鋼轉(zhuǎn)輪下環(huán)鑄件，缺陷嚴(yán)重超標(biāo)，也被拒收了。法國(guó)廠家推薦的轉(zhuǎn)輪分半制造工藝被我們否定了，重新按合同規(guī)定的方式制造。三峽工程的技術(shù)管理，堅(jiān)持質(zhì)量、安全的原則，要求盡量不把缺陷帶到現(xiàn)場(chǎng)，即使在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了缺陷也不因趕進(jìn)度而不作處理就吊入機(jī)坑。

業(yè)主技術(shù)管理的嚴(yán)格與否，業(yè)主的決策正確與否，業(yè)主科學(xué)的措施落實(shí)與否，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中處于“強(qiáng)勢(shì)”的業(yè)主，要有清醒的認(rèn)識(shí)，并有能力勇于承擔(dān)起堵塞在設(shè)計(jì)、制造、安裝、運(yùn)行、維修過(guò)程中不可避免會(huì)出現(xiàn)的某些安全漏洞，承擔(dān)起全部的責(zé)任。

業(yè)主也是人，也是一般的人，并不是什么都懂的“通才”。但是，業(yè)主可以依靠有理論有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的各專業(yè)人士組成的專家組，幫助業(yè)主“把好關(guān)”。

“功”與“過(guò)”，都有業(yè)主的責(zé)任。特別是“過(guò)”，業(yè)主的責(zé)任是逃不脫的。

三峽電廠運(yùn)行人員認(rèn)真巡檢 攝影/王緒波

啟示之五 是機(jī)電設(shè)備“惹”的禍

“薩彥-舒申斯克電站慘案”之所以震驚世界，當(dāng)然與發(fā)生在俄羅斯這樣的工業(yè)大國(guó)有關(guān)，與造成“機(jī)毀人亡”的重大慘案有關(guān)，也與“始作甬者”--機(jī)電設(shè)備引發(fā)的慘案有關(guān)。

大壩壅水造就了水庫(kù)，從水庫(kù)引水進(jìn)入廠房發(fā)電，再通過(guò)輸電線路與電網(wǎng)聯(lián)接，將“電”送到千家萬(wàn)戶，送到國(guó)防、鋼鐵、冶金、醫(yī)院、學(xué)校等重要性不同的用電單位。調(diào)控水庫(kù)水位、監(jiān)測(cè)大壩安全、“將水變成電”和“把電送出”的設(shè)備，我們通稱為機(jī)電設(shè)備。這是水電工程建設(shè)的總體中不可或缺的重要組成部分。

一般認(rèn)為，機(jī)電設(shè)備不是在施工現(xiàn)場(chǎng)“造就”出來(lái)的，而是在工廠“加工”出來(lái)的。是“鋼”的，不是“土”的。有人開(kāi)玩笑說(shuō)，水工建筑物的誤差是以“厘米”計(jì)，而機(jī)電設(shè)備的誤差是以“毫米”甚至是以“百分之一毫米”為單位計(jì)算的。所以，一般認(rèn)為，出現(xiàn)大事故主要是“土”的部位，“鋼”的材料好，加工精確，一般不應(yīng)該會(huì)引發(fā)事故。也許是由于這些原因，在水電工程建設(shè)中“機(jī)電設(shè)備”往往處于“配角”地位，引發(fā)事故的風(fēng)險(xiǎn)也要小些。

這次薩彥-舒申斯克電站發(fā)生的“8.17慘案”，人們?cè)趺匆矝](méi)有想到是機(jī)電設(shè)備惹的禍。從媒體報(bào)導(dǎo)中，初始認(rèn)為是人為事故，是“恐怖襲擊”，很快被俄羅斯當(dāng)局否定了。又說(shuō)是“壓力鋼管爆裂了”，所以出現(xiàn)了“沖天水柱”。但10條背管式壓力鋼管卻完好無(wú)損。后來(lái)又說(shuō)是“檢修中的變壓器爆炸”，因?yàn)槁?tīng)到“巨大響聲”，等等。人們?cè)趺匆膊辉氲?，正在電站廠房?jī)?nèi)運(yùn)行的2號(hào)機(jī)組，是“慘案”發(fā)生的“導(dǎo)火索”。起源于此，隨后“摧枯拉朽”整垮了電站廠用電系統(tǒng)、通信系統(tǒng)、保護(hù)系統(tǒng)、自動(dòng)化系統(tǒng)，殃及其它9臺(tái)機(jī)組，拉垮了3臺(tái)機(jī)組的廠房。

人們?cè)趺匆膊辉氲?，從工廠加工制造出來(lái)的機(jī)電設(shè)備，引發(fā)的事故竟比在薩彥電站已經(jīng)發(fā)生過(guò)的水工建筑物的事故還要慘烈得多，竟直接導(dǎo)致75人死亡。引起了國(guó)際媒體的輪番報(bào)導(dǎo)，俄羅斯總理親臨現(xiàn)場(chǎng)視察，引起了國(guó)際水電界一片嘩然。在水電工程建設(shè)中屬“配角”的機(jī)電設(shè)備，在慘案中卻成為了不光彩的“主角”。

水工大壩、電站廠房建成后，需要有正常的維護(hù)，需要對(duì)其變形、位移持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。用鋼筋混凝土澆筑的大壩的壽命，關(guān)系大壩的安全，曾引起熱烈爭(zhēng)議。上世紀(jì)三十年建設(shè)的我國(guó)第一座大型水電站--豐滿大壩，盡管建壩時(shí)的施工技術(shù)水平差，施工質(zhì)量低劣，混凝土強(qiáng)度偏低，壩體分縫分塊造成壩體整體性較差，滲漏、凍脹、溶蝕等引發(fā)的老化現(xiàn)象加速發(fā)展。即使如此，大壩在不利的環(huán)境下也己蓄水運(yùn)用了七十多年。三峽大壩采用的高性能混凝土，使工程壽命可達(dá)到百年以上。由此可見(jiàn)，大壩的壽命是比電站機(jī)電設(shè)備的壽命要長(zhǎng)的。所以一旦大壩建成，電站發(fā)電后，“以安全、高效、多發(fā)電”為目標(biāo)的運(yùn)行管理，自然使機(jī)電設(shè)備成為“主角”。

對(duì)“主角”要倍加愛(ài)護(hù)，細(xì)心保養(yǎng)。否則，在不該出現(xiàn)問(wèn)題的地方，也會(huì)惹出事故來(lái)。

混凝土大壩建成后，隨著時(shí)間的推移，一般是不必“更新?lián)Q代”的。而機(jī)電設(shè)備則大不一樣，固定部件和運(yùn)動(dòng)部件都會(huì)發(fā)生“老化”、“疲勞”，“功能衰退”、“可靠性降低”。特別是其中應(yīng)用的電氣、電子組件，由于材料革命、工藝改進(jìn)，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，性能和可靠性有極大的提升，升級(jí)換代更快。如果趕不上時(shí)代，沒(méi)有及時(shí)將“老化”的可靠性差的設(shè)備更換下來(lái)，修復(fù)改造，重建系統(tǒng)，事故發(fā)生的幾率就大為增加。薩陽(yáng)慘案的發(fā)生，這些老化的設(shè)備和系統(tǒng)沒(méi)有得到及時(shí)更新，就是明證。

國(guó)際電工委員會(huì)水輪機(jī)技術(shù)委員會(huì)（特別應(yīng)該指出，機(jī)組自動(dòng)化系統(tǒng)屬水輪機(jī)技術(shù)委員會(huì)管理范圍）的一份文件指出：水輪機(jī)進(jìn)行修復(fù)改造的主要理由，除增加資金回報(bào)外，通常有以下一個(gè)或多個(gè)理由：

提高可靠性和可利用率；

恢復(fù)性能，延長(zhǎng)壽命；

改善性能：提高效率、出力；

減小空蝕磨損，擴(kuò)大運(yùn)行范圍；

提高電廠的安全性；

環(huán)境、社會(huì)因素或其它原因；

降低運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用。

其它方面：公司觀念的改變；水文條件改變；市場(chǎng)條件改變。”

機(jī)電設(shè)備惹出的“薩彥慘案”，直接給已建的水電工程敲起了警鐘。水電工程“慘案”不僅僅會(huì)因水工大壩引發(fā)，機(jī)電設(shè)備也會(huì)造成如此慘重的災(zāi)難。

啟示之六 突發(fā)重大事故處理的思考

2009年8月17日至10月5日，俄羅斯發(fā)生的“薩彥-舒申斯克水電站慘案”成為國(guó)際媒體追逐的焦點(diǎn)新聞。事故發(fā)生的當(dāng)天，政府發(fā)言人發(fā)布官方消息，俄羅斯總統(tǒng)德米特里·梅德韋杰夫命令緊急情況部長(zhǎng)和能源部長(zhǎng)飛赴現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)晚，總理普京親赴緊急情況部，坐鎮(zhèn)指揮。普京下令副總理伊戈?duì)枿D謝欽組建一個(gè)委員會(huì)，專門處理薩彥—舒申斯克水電站險(xiǎn)情。8月21日晨，普京親自前往阿巴坎市，下飛機(jī)后直奔薩彥－舒申斯克水電站。媒體報(bào)導(dǎo)了俄羅斯總理和有關(guān)部長(zhǎng)發(fā)表的講話。國(guó)際輿論就事故造成人員傷亡、設(shè)備毀壞的狀況連續(xù)跟蹤報(bào)導(dǎo)；媒體采訪有關(guān)官員談?wù)撌掳l(fā)原因，盡管五花八門，前后矛盾，仍時(shí)時(shí)吸引全球的目光。有的跟蹤報(bào)導(dǎo)事故處理進(jìn)程，事故責(zé)任人名單和當(dāng)事者的反應(yīng)；用手機(jī)拍攝的照片、現(xiàn)場(chǎng)錄制的VCD在報(bào)紙上發(fā)表，在電視上播放。國(guó)外媒體還特別關(guān)注事故引發(fā)俄羅斯政黨之間攻訐，報(bào)道角度不一而足。

所有這些，使國(guó)內(nèi)外的專業(yè)人士、讀者和聽(tīng)眾對(duì)慘案高度關(guān)注，獲得了大量的信息。事故無(wú)法遮掩，在當(dāng)今發(fā)達(dá)的通信技術(shù)時(shí)代，想掩蓋也掩蓋不了！

公開(kāi)，無(wú)疑是這次突發(fā)重大事故處理的一大特色。

在20多年前在前蘇聯(lián)，也發(fā)生過(guò)震驚世界的突發(fā)重大事故。那是發(fā)生在現(xiàn)在烏克蘭境內(nèi)的切爾諾貝利核電站。1986年在4月26日凌晨1時(shí)23分，切爾諾貝利核電站的控制室里，操作員犯下了一連串致命錯(cuò)誤。四號(hào)反應(yīng)堆發(fā)生爆炸，大量強(qiáng)輻射物質(zhì)泄露，成為人類和平利用核能史上的一大災(zāi)難。由此引發(fā)的核輻射比日本廣島原子彈爆炸造成的輻射強(qiáng)200倍，讓全世界震驚，讓整個(gè)歐洲擔(dān)驚受怕。核電站發(fā)生爆炸后，四號(hào)反應(yīng)堆被用水泥澆筑的“石棺”封閉起來(lái)。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失已累計(jì)高達(dá)數(shù)千億美元。

核電站爆炸事故發(fā)生后，蘇聯(lián)沒(méi)有立即向全世界通告這一事故，但是北歐一些國(guó)家檢測(cè)到本國(guó)上空的輻射量大大高于正常數(shù)值，這些國(guó)家立即開(kāi)始調(diào)查是哪個(gè)國(guó)家的核電站出現(xiàn)問(wèn)題，直到事故發(fā)生48小時(shí)之后，這一事故才開(kāi)始予以處理。蘇聯(lián)邀請(qǐng)了國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)的代表到事故地點(diǎn)進(jìn)行觀察，給他們機(jī)會(huì)了解事態(tài)的真實(shí)情況，讓他們親眼看一看為控制事故所采取的措施。公開(kāi)，盡管是晚了一點(diǎn)，也必然是慘案處理必須遵循的原則。

中國(guó)是一個(gè)礦難高發(fā)國(guó)家，每年都有不同的瓦斯、煤塵等引發(fā)的事故。據(jù)了解，其中最大的礦難，是1942年4月26日在本溪礦發(fā)生的瓦斯煤塵事故，傷亡最多，一次死亡1549人，重傷246人。這是中國(guó)歷史上最大的礦難。1960年5月9日，在山西大同老白洞煤礦發(fā)生了新中國(guó)成立以來(lái)迄今最大的礦難。這次慘案死亡677人，連同被救出的228人中又死亡5人，共死亡682人。事發(fā)當(dāng)天下午1時(shí)45分，正是井下交叉作業(yè)時(shí)間，交班的職工未上井，接班的職工已下井。兩個(gè)班的干部工人全被困在井下。事故發(fā)生后，經(jīng)過(guò)10個(gè)多月的深入調(diào)查，老白洞礦難事故追查組于1961年3月24日寫(xiě)出了《關(guān)于老白洞礦煤塵爆炸事故追查工作的結(jié)案報(bào)告》。報(bào)告認(rèn)為：老白洞礦事故是煤塵爆炸事故。報(bào)告中說(shuō)：“反革命直接點(diǎn)火的線索至今尚未發(fā)現(xiàn)?！钡鹿侍幚砗?，在運(yùn)動(dòng)中確定批判和斗爭(zhēng)的人員就多達(dá)709人，撤換干部398人，調(diào)離了“不純”人員462人。這不能不說(shuō)是又一場(chǎng)觸目驚心的災(zāi)難！這起當(dāng)時(shí)被列為絕密的慘案，在塵封了30年后才首次向國(guó)內(nèi)外公開(kāi)。

這是那個(gè)特定時(shí)期、特定環(huán)境下引發(fā)的慘案，處理方法也反映了那個(gè)年代的特色。由于“家丑不可外揚(yáng)”，“保密”、“掩蓋”就成為其特點(diǎn)。由于當(dāng)時(shí)的媒體只有廣播、報(bào)紙和口頭相傳，傳播范圍有限，“掩蓋”就成為可能。

到了21世紀(jì)，是否仍存在掩蓋這種突發(fā)重大事故的狀況呢？基于各種“利益相關(guān)”的考慮，迄今仍然有人想把重大事故大事化小、小事化了的主觀欲望。只不過(guò)在當(dāng)今的中國(guó)，政府不允許、國(guó)人不同意、媒體不放過(guò)這種“掩蓋”行為。所以發(fā)生重大慘案，都有媒體跟蹤報(bào)導(dǎo)。造成重大事故者，故意隱瞞不報(bào)者，都要受到政府紀(jì)律或法律的懲處。

然而，對(duì)于未造成人員傷亡的“技術(shù)性”事故，情況就不同了。盡管事故造成設(shè)備嚴(yán)重毀壞，經(jīng)濟(jì)損失慘重，修復(fù)尚待時(shí)日，處理方法卻有天壤之別。有的公開(kāi)查明原因，敢于公諸于世。美國(guó)大古力700兆瓦水輪發(fā)電機(jī)定子與轉(zhuǎn)子碰撞事故，業(yè)主美國(guó)墾務(wù)局專門發(fā)布信息。隨后3臺(tái)發(fā)電機(jī)定子修復(fù)改造，采取公開(kāi)招標(biāo)。中國(guó)小浪底水電站水輪機(jī)試運(yùn)行時(shí)曾發(fā)生振動(dòng)事故，葉片出現(xiàn)裂紋，影響投產(chǎn)運(yùn)行。制造廠美國(guó)福伊特水電公司公開(kāi)在隨后的國(guó)際會(huì)議發(fā)表文章，討論事故原因和報(bào)告最后處理結(jié)果。國(guó)內(nèi)大朝山電站當(dāng)年水輪機(jī)試運(yùn)行時(shí)發(fā)生的異常噪聲和葉片出現(xiàn)裂紋事故，曾使國(guó)內(nèi)業(yè)界懷疑大機(jī)組是否還能可靠運(yùn)行。經(jīng)過(guò)各方共同努力，破解了引發(fā)事故的原因，處理措施得當(dāng)，水輪機(jī)業(yè)界從中獲益菲淺。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)有的新建抽水蓄能電站，機(jī)組在試運(yùn)行時(shí)，據(jù)悉電機(jī)曾發(fā)生重大事故。由于沒(méi)有死人，使“關(guān)門”處理成為可能。當(dāng)然，“沒(méi)有不透風(fēng)的墻”，這種事情在行業(yè)內(nèi)傳說(shuō)沸沸揚(yáng)揚(yáng)，甚至以訛傳訛。即使只知其一，仍不知其詳，各種猜測(cè)懷疑都有。當(dāng)然就更談不上在行業(yè)內(nèi)交流，也不能在公開(kāi)的技術(shù)刊物上看到這類文章了。政府、業(yè)主、制造廠應(yīng)該都是知情的，唯獨(dú)業(yè)內(nèi)人士和納稅人不知情。當(dāng)然更無(wú)從使業(yè)內(nèi)人士知曉，吸取教訓(xùn)，引以為戒了?！氨Ｃ堋?，成為其唯一的理由！

突發(fā)重大事故的處理，即使在今天，仍然存在“公開(kāi)”與“掩蓋”兩種不同處置方法。當(dāng)然，前者可能會(huì)“丟面子”，但最終徹底丟掉面子的是“掩蓋”這種并不高明的做法。

薩彥-舒申斯克水電站慘案處理，從事發(fā)當(dāng)天的8月17日，到媒體報(bào)導(dǎo)10月5日公布事故原因分析報(bào)告，僅用了52天的時(shí)間！報(bào)告公布了薩彥水電站事故基本情況、人員傷亡、設(shè)備毀壞、事故原因、有關(guān)責(zé)任人名單及違規(guī)違法事實(shí)、經(jīng)濟(jì)損失等全面的分析報(bào)告。媒體迅速報(bào)導(dǎo)分析了這份報(bào)告披露的內(nèi)容。使各種似是而非的傳說(shuō)，媒體引用官員的相互矛盾的談話，有了一個(gè)“了結(jié)”。使這件震驚世界的慘案不再繼續(xù)“漫燃”。

這不失為“快刀斬亂麻”的處理突發(fā)重大事故的案例。體現(xiàn)了俄羅斯體制內(nèi)的效率、決心，體現(xiàn)了對(duì)媒體和國(guó)人關(guān)注的一種直面面對(duì)。也體現(xiàn)了一個(gè)發(fā)達(dá)的工業(yè)大國(guó)迅速處理事故盡快恢復(fù)電力生產(chǎn)的信心。

在表述“事故原因”時(shí)，媒體報(bào)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)了事故直接原因是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致水輪機(jī)組螺栓脫落。初步指定責(zé)任者25人，首要責(zé)任人為原“俄羅斯統(tǒng)一電力公司”總裁丘拜斯。作為以往負(fù)責(zé)電站管理工作的所有高層，除丘拜斯被列為首要人物外，位列其后的包括水電站站長(zhǎng)和總工程師等無(wú)一能夠免責(zé)。

這是一種“高超”的事故認(rèn)定方法。體現(xiàn)了以“事實(shí)為依據(jù)”的原則：負(fù)荷狀況有記錄；80個(gè)螺栓中49個(gè)螺栓程度不同損壞有檢查報(bào)告；頂蓋事實(shí)已與座環(huán)分離，一串轉(zhuǎn)動(dòng)部件倒在發(fā)電機(jī)層樓板上。如果我們把事故認(rèn)定拘泥于討論是水輪機(jī)振動(dòng)過(guò)大，還是保護(hù)系統(tǒng)失靈、誤動(dòng)引發(fā)事故。水淹廠房是壓力鋼管的水還是反向水錘下游的水引起。廠房塌落是大水沖倒還是機(jī)組碎片擊垮。事故引發(fā)的前后順序過(guò)程如何演變。孰前孰后，……爭(zhēng)論哪怕持續(xù)一年，可能還是不會(huì)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

薩彥慘案這次突發(fā)重大事故認(rèn)定原因的做法，簡(jiǎn)化、直觀、有說(shuō)服力，避開(kāi)了無(wú)休止的“技術(shù)性”爭(zhēng)議，為52天提出事故報(bào)告、“迅速了結(jié)”此案提供了支持。

由2號(hào)機(jī)組引發(fā)的薩彥水電站慘案，有著水輪機(jī)水力性能不佳和結(jié)構(gòu)特性不良的“先天不足”的原因，又有長(zhǎng)期以來(lái)在“強(qiáng)振動(dòng)區(qū)”運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)造成空蝕、磨損、振動(dòng)等的“疲勞破壞”。有著管理不善、檢查不周、有的制度不執(zhí)行、維修費(fèi)用不足沒(méi)有及時(shí)修復(fù)改造等更深層次的原因。在這復(fù)雜背景情況下，很難厘清或“還原”慘案發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。這就使人們似乎感到事故原因撲朔迷離，不甚明白。薩彥慘案的處理，給我們提供了突發(fā)重大事故處理的有益借鑒。但是，重要的是我們?nèi)绾螐闹卮笫鹿手形∮幸娴慕逃?xùn)，使這樣的慘案不會(huì)在中國(guó)發(fā)生。

三峽電廠運(yùn)行人員密織安全網(wǎng) 攝影/王緒波

俄方稱致75人死亡水電站事故由綜合原因造成

新華社莫斯科2009年10月3日電（記者 聶云鵬）俄羅斯聯(lián)邦環(huán)境保護(hù)、技術(shù)和原子能監(jiān)督局局長(zhǎng)尼古拉.庫(kù)季因3日說(shuō)，2009年8月發(fā)生的薩彥－舒申斯克水電站事故與恐怖襲擊無(wú)關(guān)，而是由一系列原因造成的。

該監(jiān)督局當(dāng)天在莫斯科召開(kāi)的記者會(huì)上發(fā)布了薩彥－舒申斯克水電站事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告。庫(kù)季因說(shuō)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查，有關(guān)方面認(rèn)定水電站事故與恐怖襲擊無(wú)關(guān)，而是由一系列原因造成的，其中包括水電站本身設(shè)計(jì)缺陷，使用、維護(hù)不當(dāng)及管理不善等因素。

調(diào)查報(bào)告說(shuō)，薩彥－舒申斯克水電站在上世紀(jì)70年代開(kāi)始初步運(yùn)行時(shí)曾多次出現(xiàn)技術(shù)故障，技術(shù)人員之后又多次發(fā)現(xiàn)水電站部分設(shè)備存在結(jié)構(gòu)缺陷。在未經(jīng)國(guó)家技術(shù)鑒定的情況下，水電站于2000年正式投入運(yùn)營(yíng)。此外，事故發(fā)生時(shí)，水電站多名主要負(fù)責(zé)人均不在工作崗位上。