術中保留子宮動脈上行支對子宮肌瘤患者卵巢功能的影響

柴芝紅 (浙江臺州市立醫院 318000)

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，多無癥狀，少數表現為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等，手術是常用的治療手段[1]。2004年1月至2008年1月我院采用兩種術式治療子宮肌瘤患者，并比較二者對患者卵巢功能的影響，以期為臨床應用提供一定參考，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取上述期間我院行手術治療的子宮肌瘤患者80例，均常規行宮頸細胞學檢查，排除宮頸癌。年齡32～45歲。將80例分為治療組和對照組，各40例。治療組：年齡(40.7±8.0)歲；肌瘤類型：壁間肌瘤28例(70.0%)，漿膜下肌瘤8例(20.0%)，黏膜下肌瘤4例(10.0%);肌瘤位于宮體38例(95.0%)，位于宮頸2例(5.0%)。對照組：年齡(38.8±9.2)歲；肌瘤類型：壁間肌瘤30例(75.0%)，漿膜下肌瘤5例(12.5%)，黏膜下肌瘤5例(12.5%);肌瘤位置：宮體39例(97.5%)，宮頸1例(2.5%)。兩組患者在年齡、肌瘤類型及位置等方面大體相似。

1.2 手術指征 癥狀通常取決于子宮肌瘤的生長部位和瘤體大小。手術指征包括：肌瘤生長較快；子宮大于10周妊娠大小；貧血嚴重；有膀胱或直腸壓迫癥狀；習慣性流產等。

1.3 手術方式 治療組行保留子宮動脈上行支的子宮切除術；基本術式為于子宮底距兩側宮角部2cm處呈倒三角形切除子宮體至宮頸管內口水平，將保留底/體子宮肌層間斷或連續縫合形成肌性圓柱體，子宮各固定韌帶的解剖關系未受影響。對照組行常規子宮全切除術。

1.4 觀察指標 ①測定生殖激素：患者術前(月經第3d)空腹采血送檢驗科，檢測促卵泡素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)，術后禁服激素類藥物，于術后第3、6、12個月復檢；②記錄圍絕經期綜合征癥狀：隨訪2年，記錄是否出現面部潮紅、發熱、出汗、焦慮、抑郁、激動、喜怒無常、記憶力下降、注意力不集中、陰道干燥、反復尿路感染等；③性生活質量評價：設計問卷調查表，術后復查時統一問卷調查，了解患者性生活質量情況。

2 結果

2.1 兩組患者生殖激素水平變化（表1）兩組術前各項激素水平接近，差異無統計學意義。治療組術后3個月FSH及LH水平較術前明顯升高，E2及P含量下降；術后12個月FSH及LH回落，E2、P含量上升，四項指標水平與術前相差不多。對照組術后3個月與術前比較，變化趨勢與治療組相同；術后12個月，FSH水平回降，但仍高于術前，LH水平依然保持升高趨勢，E2回落且明顯低于術前，P含量回升至術前水平。兩組間比較，術后3個月及12個月，治療組FSH及LH水平均低于對照組，E2高于對照組，差異均有統計學意義；P含量相似，差異無統計學意義。

2.2 兩組患者圍絕經期綜合征出現情況 術后隨訪2年，失訪5例，其中治療組2例，對照組3例。治療組2例(5.3%，2/38)和對照組9例(24.3%，9/37)均出現不同程度的陣發性顏面潮紅、情緒激動、易怒、出汗等癥狀。治療組圍絕經期綜合征發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2＝5.44，P＜ 0.05)。

表1 兩組患者生殖激素水平比較 （s）

表1 兩組患者生殖激素水平比較 （s）

注：t1、t2、t3分別為兩組術前、術后3個月、術后12個月各指標值比較

組 別 例 數 檢測時間 FSH（mU/ml）LH（mU/ml）E2（pg/ml）P（ng/ml）治療組 40 術前 6.46±1.36 6.90± 1.98 153.72±28.36 1.27±0.39術后3個月 10.46±3.27 12.16± 2.93 123.02±19.75 1.07±0.33術后12個月 7.10±1.05 7.02± 1.74 150.85±18.02 1.28±0.26對照組 40 術前 6.63±1.51 6.29± 1.87 157.16±22.10 1.30±0.48術后3個月 18.11±6.94 25.81± 5.03 82.95±14.29 1.00±0.35術后12個月 10.64±3.53 36.81± 8.57 127.17±20.08 1.30±0.56 t1，P 0.53，＞0.05 1.42，＞0.05 0.60，＞0.05 0.31，＞0.05 t2，P 6.31，＜0.01 14.83，＜0.01 10.40，＜0.01 0.92，＞0.05 t3，P 6.08，＜0.01 21.54，＜0.01 5.55，＜0.01 0.20，＞0.05

表2 兩組性生活質量問卷調查結果比較 ［例（%）］

2.3 兩組患者性生活質量評價（表2）性生活質量的影響因素較多，為了便于比較，我們限定患者盡量排除其他因素干擾，以便對自己術前、術后情況進行客觀評價。表2顯示，治療組患者性生活質量好于對照組。

3 討論

子宮全切是治療婦科某些良性腫瘤(如子宮肌瘤)的重要手段，但子宮切除后保留的卵巢易發生功能衰竭，不能行使正常功能。患者更年期綜合征的發生率提前，即出現卵巢功能早衰。其原因是子宮動脈卵巢支的血液供應占卵巢血供的50%～70%，切除子宮就切斷了來自子宮動脈的卵巢血供，導致卵巢功能減退，激素水平下降，更年期癥狀提前或癥狀加重，性生活質量不滿意[2-3]。

本文結果表明，對照組患者術后3個月時各項生殖激素水平均出現明顯改變，FSH及LH水平升高，E2含量下降。持續高水平的FSH、LH對卵泡自身受體起降調作用，使卵巢殘留的卵泡功能處于抑制狀態，并進一步衰退；同時術后子宮內的甾體激素受體喪失，擾亂了受體作用周期，不能維持平衡的受體關系。12個月時也未恢復到術前水平。對照組術后有25.0%患者自評性生活質量下降，2年隨訪中近1/5患者出現不同程度圍絕經期綜合征的癥狀，表明有較多患者更年期癥狀提前且性生活質量較差。治療組患者僅術后3個月時FSH、LH、E2水平出現較大改變，12個月時基本恢復術前水平，表明行保留子宮動脈上行支的子宮切除術對卵巢功能影響較小。推測其一方面保留了輸卵管支及卵巢支，較好保證了卵巢的血液供應；另一方面，殘留宮體仍分布有部分雌孕激素受體，可繼續接受雌孕激素的作用[3]，故術后生殖激素變化較小，卵巢早衰發生率低，絕經期癥狀出現延緩。同時保留陰道上段的正常解剖和血運，術后性生活質量無明顯下降。

綜上所述，保留子宮動脈上行支的子宮切除術在保護中青年子宮肌瘤患者卵巢功能、延緩更年期癥狀出現、保證性生活質量等方面均有較大優勢，是盡可能維持女性卵巢內分泌機能等的一種術式。

[1]Miller CE.Unmet therapeutic needs for uterine myomas[J].J Minim Invasive Gynecol， 2009，16（1）：11-21.

[2]Hendrix SL.Bilateral oophorectomy and premature menopause[J]. Am J Med，2005，118(Suppl 12B)：131-135.

[3]李苗，徐小鳳，湯輝.保留子宮血管的子宮切除術及術后血清性激素、血脂水平的探討[J].中國婦幼保健，2008，23（21）：2966-2968.