顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合中藥治療高血壓性腦出血臨床分析

原曉玲，楊發(fā)明

（山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院腦病中心，山西太原 030006）

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率三大特點(diǎn)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸清除術(shù)（簡稱微創(chuàng)術(shù)）是立體定向手術(shù)與顱內(nèi)血腫清除術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比具有安全、簡便、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年體弱或不能耐受全麻的患者，為腦出血的治療開創(chuàng)了新的方法。選擇我院近年來高血壓腦出血后微創(chuàng)術(shù)患者70例采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方面進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組70例均為我院2005年8月～2009年6月高血壓腦出血住院病例，采用1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)及中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇病例，均行頭顱CT檢查、經(jīng)家屬同意簽字、無凝血功能障礙、生命體征穩(wěn)定，積極穩(wěn)定血壓，保持呼吸道通暢。采用隨機(jī)化數(shù)值表法將其隨機(jī)分為兩組，各35例。對(duì)照組35例，其中，男20例，女15例；年齡35～80歲，平均（50.11±5.12）歲；出血量 30～90 ml，平均（45.34±8.24） ml；其中，基底節(jié)出血15例，丘腦出血5例，顳葉出血7例，頂葉出血3例，并破入腦室者10例。治療組35例，其中，男19例，女 16 例；年齡 36～80 歲，平均（55.13±6.24）歲；出血量 32～85 ml，平均（46.21±8.23） ml；其中，基底節(jié)出血 17 例，丘腦出血 7 例，顳葉出血6例，頂葉出血5例，并破入腦室者9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

發(fā)病6～24 h行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，在CT下定位確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺深度，避開大血管及重要功能區(qū)，電鉆鉆透顱骨，進(jìn)帶針芯的穿刺針，抽出針芯，用注射器以適當(dāng)?shù)牧α砍槲瑢⒀[液緩慢抽吸，首次抽吸量控制在血腫量的1/3～1/2。第2天復(fù)查顱CT，一般3～5 d后拔管，均予以西藥常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服中藥，自擬糾癱培元湯，以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)主方施治，桃仁12 g，紅花12 g，川芎 15 g，地龍 10 g，黃芪 80 g，當(dāng)歸 12 g，丹參 15 g，絲瓜絡(luò)12 g，桑枝 12 g，杜仲 12 g，白術(shù) 15 g，葛根 25 g，全蟲 3 g，龜板6 g，茯苓15 g，山藥15 g等，水煎服日1劑，分早晚2次服或鼻飼，2周為一療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，①基本治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；②顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；③進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%，生活能自理；④無變化：功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；⑤惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，神經(jīng)功能評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，療效分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

兩組治療后評(píng)分均顯著下降，而治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組總療效比較

治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組總療效比較（例）

2.3 不良反應(yīng)

兩組治療前后檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心肌酶學(xué)檢查，僅治療組1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例總膽紅素稍升高，其他無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

高血壓腦出血是病死率和致殘率都較高的疾病，在急性腦血管病中占20%～30%，早期病死率可高達(dá)49.4%，僅不足半數(shù)預(yù)后良好[1]。血腫引起的直接效應(yīng)是機(jī)械壓迫造成微血管缺血痙攣、梗阻、壞死導(dǎo)致神經(jīng)功能的喪失，其占位效應(yīng)可使周圍腦組織受壓移位，嚴(yán)重者造成丘腦下部及腦干損傷甚至腦疝形成[2]；血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有明顯的神經(jīng)毒性作用，臨床表明血腫清除術(shù)后腦水腫程度明顯低于保守治療者，血腫抽吸治療能明顯減輕急性期神經(jīng)損傷和改變神經(jīng)功能[3]。采用甘露醇等脫水是治療腦水腫的重要措施，但若反復(fù)多次使用甘露醇勢(shì)必引起血液黏度顯著增高，產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，甚至可以加重血管源性腦水腫[4]，因此，探討應(yīng)用中藥減輕腦水腫及繼發(fā)性損害有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓腦出血屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)指因風(fēng)陽上竄，痰火內(nèi)擾，氣血逆亂，或因頭顱創(chuàng)傷，內(nèi)生腦瘤，使腦絡(luò)破裂，血溢于腦，出現(xiàn)突然昏倒、頭痛、失語、偏癱等為主要表現(xiàn)的腦神經(jīng)疾病[5]。具有起病急、病情重、臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn)，致殘率及死亡率高。中醫(yī)藥治療該病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的臨床療效。筆者認(rèn)為，高血壓腦出血患者大多為老年患者，氣血不足，肝腎陰虧，加之飲食不當(dāng)，情志不遂極易引發(fā)卒中，在發(fā)病后急性期為風(fēng)、痰、瘀相互交織，治療上應(yīng)在祛風(fēng)、化痰、活血基礎(chǔ)上健脾益氣、培補(bǔ)肝腎為大法，故擬定糾癱培元湯，該方以桃仁、紅花、川芎、丹參活血化瘀，黃芪、茯苓、杜仲、龜板等補(bǔ)氣利水、補(bǔ)肝益腎，地龍、雞血藤、桑枝等化瘀通絡(luò)，并隨證加減，臨床應(yīng)用取得了良好效果，另外該組成藥物經(jīng)現(xiàn)代研究表明，大多可改善微循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)缺血區(qū)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，抑制自由基產(chǎn)生，從而增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。

從本組治療結(jié)果看，治療組總病死率低于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合救治方案中所用的中藥確實(shí)能夠調(diào)整人體臟腑陰陽氣血平衡，有效降低高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率。由于本組病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，建立多中心試驗(yàn)的驗(yàn)證。

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