246例急診胸腹創傷手術后切口感染的相關因素調查

張 琛，李江濤

（玉溪市人民醫院急診外科，云南玉溪 653100）

胸腹部創傷手術后較易并發感染，尤其是腹部手術，因胃腸道、膽道等手術污染機會多，切口感染較為常見[1]。為了解我科胸腹創傷急診手術后切口感染率，查找切口感染的相關危險因素，筆者進行了回顧性調查，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月1日～2008年8月31日在我科實行的急診胸腹創傷手術的246例出院患者的資料。其中，男198例，女48例；年齡最大76歲，最小9歲，平均36.9歲；住院天數最長63 d，最短3 d，平均18.9 d。

1.2 方法

以衛生部醫改司醫院感染監控協調組擬定的《醫院感染診斷標準（試行）》為診斷標準，對2003年1月1日～2008年8月31日在我科實行的246例急診胸腹部創傷手術病例進行回顧性調查，對調查結果進行分析，查找急診胸腹創傷手術切口感染主要的危險因素，并對切口感染的相關因素采用χ2檢驗。

2 結果

本組病例手術后發生切口感染13例，切口感染率為5.28%。13例切口感染均送檢標本進行病原菌培養，13例檢出12株感染菌，檢出陽性率為92.31%。手術后切口感染的相關因素見表1，各病原菌分布構成及感染部位見表2。由表1可見手術后切口發生感染與手術切口類型、手術時間、失血量、術后營養狀況、圍術期抗菌藥物使用、損傷類型及部位、有無其他部位損傷等因素有關。其中切口類型、手術時間、圍術期抗菌藥物使用、損傷類型及部位、術后營養狀況等因素有統計學意義（P＜0.05）。

表1 切口感染相關因素及感染率

3 討論

手術切口感染是外科最常見的并發癥之一，在醫院外科感染中居首位，不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔，嚴重影響患者的預后，而且還影響醫院醫療質量和聲譽[2]。有資料表明，急診手術較擇期手術感染率高[3]。

表2 感染切口分泌物培養病原菌構成比及部位

本組結果顯示，在我科急診胸腹創傷手術后切口感染病原菌中，以革蘭陰性菌為主，占58.33%；革蘭陽性菌占33.33%；真菌占8.33%。感染病原菌占首位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌各占16.67%，其次表皮葡萄球菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、腸球菌及沙門菌，各占8.33%。值得注意的是真菌感染亦在切口感染中占8.33%，也是術后切口感染的重要原因，應引起臨床關注（表2）。切口感染部位腹部明顯多于胸部。同時可以看出，感染細菌的種類大多是條件致病菌，即絕大多數感染細菌是人體的正常寄生菌，這可能與創傷、特別是嚴重多發傷手術后，人體抵抗力減弱與抗生素廣泛使用所致二重感染有關，與李恩全等[4]報道相一致。

本組結果顯示，術后低蛋白血癥、術中失血量≥1 000 ml患者切口感染率明顯高于術后無低蛋白血癥及術中失血量＜1 000 ml患者（P＜0.05）。因為手術后營養差的患者，急診創傷手術后體內蛋白質分解加強，營養需要量明顯增加，術后因禁食及手術創傷反應使其不能或不愿攝入食物，再加上術中出血過多，使機體營養狀況更加惡化。當機體缺乏某些營養素時，脾臟等淋巴器官的組織形態結構，免疫活性細胞的數量、分布、功能等都會發生不利正常免疫的改變，導致術后免疫力下降，易于發生切口感染[5]。

本組結果顯示，Ⅱ、Ⅲ類切口感染率明星高于Ⅰ類切口（P＜0.05）。開放性損傷切口感染率明星高于閉合性損傷（P＜0.05)。手術操作時間長短也能明顯影響切口感染率。本組調查結果顯示手術時間＜4 h者占3.06%，≥4 h者占6.76%（P＜0.05）。隨著手術時間增加，空氣中的細菌及切口附近毛囊內的細菌隨排汗而污染切口的機會增加，加之長時間的手術牽拉，使切口局部組織缺血缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力[6]，且手術時間過長，切口術野暴露于空氣中的時間過長，術中鉗夾、擠壓等機械因素，易發生脂肪層氧化分解，引起無菌性炎癥而液化，影響切口愈合。感染機會也隨之增加[7]。因此凡是腹腔內有感染的手術，腹壁切口不宜過小，手術人員要技術熟練，配合密切，盡量縮短手術時間。

本組結果顯示，圍術期抗菌藥物未使用者術后切口感染率明顯高于使用者（P＜0.05）。早期正確使用抗生素，特別是在術前全身使用，可明顯減少血液中的細菌濃度與生長速度，預防性應用抗生素可降低所有污染手術切口的感染率，術前30 min靜脈給藥在切開腹壁切口時，組織中已保持了較高的抗生素濃度，相反在術后，含有細菌的血液已滲入腹壁切口及術野中，再使用抗生素，對這部分細菌就沒有作用或作用不明顯。因此，盡早靜脈應用有效的抗生素已達到共識[5]。

本組結果還顯示，腹部創傷、特別是胸腹聯合傷術后切口感染率明顯高于胸部。主要因為我科急診胸腹部創傷主要以車禍、墜落、貫穿傷占多數，且多為開放性、污染性手術，如刀及其他銳器所致胸腹部貫穿傷后內臟破裂、腸破裂、肺裂傷、心包心臟損傷等。術前傷口及損傷即造成術區嚴重污染，再加上此類患者往往合并其他部位損傷 （顱腦或四肢骨折等），術后病情危重，并發癥多、禁食時間長，低蛋白血癥等因素，極易使機體腸道黏膜屏障功能損傷，導致腸道菌群紊亂、移位、易位生長[8]，造成手術切口條件致病菌感染。故創傷后早期應給予腸內營養，維持腸黏膜結構和功能，刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代謝，提高機體免疫功能[9]，是防治腸源性感染的重要措施。

通過本次調查發現急診胸腹創傷手術后切口感染與眾多因素相關。故在將來的急診胸腹創傷手術中應強調嚴格、規范、熟練地進行外科手術操作和無菌技術，正確熟練地進行切口及切開空腔時術野保護、腹腔和切口沖洗，及時更換污染器械、手套、敷料，選擇合適的切口縫線和縫合技術，盡量減少手術時間和術中失血。合理圍術期預防性應用抗菌藥物及術后合理使用抗生素，特別提倡根據切口感染的病原菌及耐藥性選用合理抗生素，同時加強術后感染的監測與控制，早期給予腸內、外內營養支持，切實降低術后切口感染的發生及真菌所致二重感染，并且加強手術間空氣質量控制，對急診患者術后手術間和所使用的物品嚴格終末消毒。通過采取以上預防控制措施，切實降低急診胸腹創傷手術切口感染率。另外醫院也應加強感染監控，加大控感管理力度，完善控感各項規章制度和預防措施，進而有效地控制和減少急診創傷手術后院內感染的發生。

[1]何瑾玢,李卿,江金燕.101例普外科手術切口感染調查及分析[J].中華醫院感染雜志,2002,12(2):110-111

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[4]李恩全,蔡勝利,程若川.腹部外科常見感染性疾病的病原菌及藥敏試驗研究[J].中華普通外科雜志,1999,14(4):292.

[5]廖澤飛,陳一杰,吳淼,等.腹部手術后切口感染的原因分析[J].臨床軍醫雜志,2007,35(2):219-221.

[6]嚴金燕,賈氫,羅書練,等.外科手術切口的影響因素分析[J].臨床軍醫雜志,2002,30(4):39-41.

[7]趙新亮,申長虹,甄自剛,等.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中華醫院感染雜志,2006,16(3):277-280.

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