貝那普利聯用氨氯地平對高血壓患者血壓、左室肥厚和心功能的影響

高寒梅 梁金文 郭龍枝

原發性高血壓(EH)的主要危害是其對重要靶器官結構和功能的影響，左心室肥厚(LVH)是高血壓患者常見的心臟改變，逆轉LVH，改善左室重構，防止靶器官損害是治療高血壓病、防止心功能衰竭的一個重要環節。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)貝那普利和鈣離子拮抗劑(CaA)氨氯地平均具有逆轉LVH、改善心功能作用［1，2］。本文旨在探討兩者聯用是否具有協同降壓、逆轉LVH、改善心功能作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 140例均為我院自2006年3月至2008年8月收治的門診及住院患者，不包括因故未完成試驗的患者，EH診斷符合1999年WHO/ISH規定的診斷標準，均為2～3級高血壓患者，并經超聲心動圖確診為LVH，除外繼發性高血壓、心肌病、糖尿病、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗死、腦梗死、肝腎功能不全的患者。將140例患者隨機分為三組，貝那普利組(46例)、氨氯地平組(47例)、貝那普利聯用氨氯地平組(47例)，男96例，女44例，年齡35～78(51.8±14.1)歲，三組患者的年齡、性別、病程、左心室肥厚程度、血壓水平等差異均無統計學意義。

1.2 方法 貝那普利組給予貝那普利(商品名為洛汀新，北京諾華制藥有限公司生產)20 mg/d，早晨8時頓服;氨氯地平組給予氨氯地平(商品名為絡活喜，輝瑞制藥有限公司生產)10 mg/d，早晨8時頓服;聯合用藥組給予貝那普利10 mg/d+氨氯地平5 mg/d，早晨8時頓服。2周后血壓仍未還標，調整用藥劑量至血壓穩定后維持，用藥期間不服用其它降壓藥物。所有患者療程結束前后進行血壓和超聲心動圖檢查，并隨時詢問記錄服藥后的相關情況，包括臨床癥狀改善情況及相關不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓監測 每位患者測量前休息15 min，取坐位采用臺式水銀血壓計測量右側上肢血壓，反復測量3次，取平均值。

1.3.2 超聲心動圖檢查 采用德國西門子G60S彩色超聲多普勒血流顯像儀，由超聲?？漆t師專人負責測量。測定指標:舒張期室間隔厚度(IVST)、舒張期左室后壁厚度(PWT)、左室舒張末期內徑(LVDd)。根據Devereux公式計算出左心室重量指數(LVMI)，根據Teichholz公式及主動脈根部血流頻普自動計算左心室射血分數(EF值)，根據二尖瓣最大舒張期血流測定A峰速度、E峰速度和A/E峰值。

2 結果

2.1 治療前后血壓變化 三組患者治療后SBP、DBP均明顯下降(P＜0.05)，兩單用藥組比較，SBP、DBP差異無顯著性(P＞0.05)，而聯合用藥組降壓幅度與兩單用藥組比較差異具有顯著性意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前后左室肥厚程度變化 三組均可降低IVST、PWT、LVMI，縮小 LVDd，與治療前比較差異顯者(P ＜0.05)，兩單用藥組比較，各指標差異無顯著性(P＞0.05)，聯合用藥組與兩單用藥組比較，各指標均有顯著性差異(P＜0.05)，見表2。

2.3 治療前后心功能變化 三組均有降低A峰速度及A/E峰值，提高E峰速度及EF值，與治療前比較，差異有顯著性(P＜0.05)，兩單用藥組比較，各指標差異無顯著性(P＞0.05)，而聯合用藥組與兩單用藥組比較各指標差異有顯著性(P ＜0.05)，見表2。

表1 三組治療前后血壓比較

表2 三組治療前后超聲心動圖各指標比較

2.4 不良反應 貝那普利組2例出現輕度干咳，不影響治療，氨氯地平組2例出現輕度踝部水腫，1例出現面部潮紅，心率輕度增快，聯合用藥組1例于治療開始時出現輕度頭暈，繼續用藥后頭暈消失，所有患者均順利完成試驗。

3 討論

EH是我國最常見的心血管疾病之一，主要通過引起心、腦、腎等靶器官功能損害而使患者生活質量下降，遠期死亡率增高。所以，在有效降低血壓的同時，注重靶器官功能的保護已成為當前EH治療的主要目標。

貝那普利及氨氯地平聯用有協同降壓作用。機體血壓升高有多種升壓的病理生理機制參與，一種降壓藥物不可能同時阻斷這些發病機制。貝那普利屬于第三代ACEI，通過抑制血管緊張素轉換酶使血管緊張素II(AngII)生成減少，并抑制緩激肽酶使緩激肽降解減少，發揮降壓作用。氨氯地平屬于第三代二氫吡啶類CaA，可通過阻滯細胞膜上的鈣離子通道，并抑制交惑神經末稍釋放去甲腎上腺素，使血漿兒茶酚胺下降，從而松馳周圍動脈血管平滑肌，使外周血管張力下降而發揮降壓作用。兩者聯合用藥，通過不同的降壓環節起到協同作用，從而在減少各自用量的情況下取得理想的降壓效果。

貝那普利組及氨氯地平組治療后 LVST、PWT、LVMI、LVDd各指標明顯下降(P＜0.05)，提示兩藥可使LVH逆轉，聯合用藥組較兩單用藥組各項指標下降顯著(P＜0.05)，說明二者具有協同改變左室重構、逆轉左室肥厚作用。原發性高血壓病左心室壁肥厚與長期壓力負荷增加及神經體液因素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)作用有很大關系。在壓力負荷增加的刺激下，心臟會像骨骼肌一樣，通過增加肌肉組織的質量(體積)以適應工作負荷的增加，近年來研究資料表明，心臟結構性適應不只是有量的增加(心肌肥大)，還伴隨有質的變化即細胞表型改變，心肌細胞表型改變是在AngII、醛固酮等化學信號刺激下，使心臟處于靜止狀態的胎兒期基因被激活，并表達胎兒型蛋白質，從而使心肌舒縮功能降低;RAS的所有成分，包括血管緊張素原、腎素、ACE及其他使血管緊張素I(AngI)轉化為AngⅡ的蛋白酶、AngI、AngⅡ、降解AngⅡ的蛋白酶及AngⅡ的受體，均存在于心、血管、腦及腎等組織中。局部RAS在高血壓發展過程中收縮血管，刺激心肌肥大及心室重構;刺激血管平滑肌細胞肥大和增殖;刺激成纖維細胞增殖和分泌活動;促進腎上腺素能神經末稍釋放去甲腎上腺素(NE)等［3］。貝那普利主要抑制整體的AngⅡ形成，對血管、腎發揮直接作用，并進一步影響交感神經系統及醛固酮的分泌而發揮間接作用。貝那普利也抑制局部RAS，使局部生成的AngⅡ減少。貝那普利與組織中ACE的結合較持久，而抑制該酶的活性時間更長，進而減少NE釋放，降低交感神經對心血管系統的毒性作用從而達到降壓及逆轉心肌肥厚作用［4］。氨氯地平增加鈉鹽排泄，抑制腎上腺素能活性，阻斷鈣離子通道，降低細胞內Ca2+濃度，從而影響AngⅡ作用，改善左室重構，逆轉左室肥厚［5］。ACEI與CaA對LVH逆轉的協同作用機制可能是:①ACEI阻斷AngⅡ介導的細胞增殖，間質增生及細胞Ca2+內流，而CaA則阻斷慢通道Ca2+的內流，兩藥協同降低細胞內Ca2+濃度，抑制Ca2+所調節的細胞過程。②ACEI與CaA作用點不同，前者作用于酶，后者作用于通道，因此可能在作用機制上互補。

高血壓病患者在并發LVH之前，舒張功能已有明顯下降，發生LVH之后，可使舒張功能進一步惡化，甚至合并收縮功能不全，本組患者都存在明顯的舒張功能不全，貝那普利與氨氯地平聯合治療1年之后與兩單用藥組比較舒張功能改善明顯，說明貝那普利和氨氯地平對改善左心功能有協同作用，該作用與其逆轉LVH及改善心室重構等多種因素有關。

本研究提示ACEI貝那普利和CaA氨氯地平聯合應用治療高血壓左心室肥厚，既可有效降低血壓，又可逆轉左室肥厚，改善心臟收縮和舒張功能。因此，認為對原發性高血壓左心室肥厚選用長效的ACEI合用長效的二氫吡啶類CaA為佳。

［1］Torikin A，Wing L.Management of isolated systolic hypertension.Prugs，1996，51(5):738-749.

［2］Loop T，Priebe HJ.Arterial hypertension:its impact on perioperative morbiditgy and mortalitgy Anasthesiol intensivemed schmerzther，1998，33(5):292-299.

［3］吳其夏.病理生理學.中國協和醫科大學出版社，2003，6:461-485.

［4］金有豫.藥理學.人民衛生出版社，2001:209-211.

［5］呂雄勝，吳紹長.纈沙坦聯合氨氯地平對老年高血壓左心室構型的影響.心腦血管病防治，2005，5(6):34.