上肢手術后使用鎮(zhèn)痛泵最佳時機探討

施 平,金 梅,葛 敏

(南通大學附屬醫(yī)院手外科,江蘇南通,226001)

患者術后使用的自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)具有使用方法簡單,鎮(zhèn)痛效果滿意的優(yōu)點,但隨即也產生了許多副作用,對患者造成了不同程度的損害,這也為臨床護理工作提出了新的課題。通過臨床觀察發(fā)現,患者術后回病房即關閉鎮(zhèn)痛泵4～5 h,然后再啟動鎮(zhèn)痛泵至48 h,發(fā)生的副作用較少,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～10月臂叢麻醉術后使用PCIA的患者 80例,其中男40例,女 40例;年齡18～65歲,平均41.5歲;尺橈骨骨折切開復位內固定術20例,上肢軟組織缺損皮瓣修復20例,肌腱修補20例 ,斷指再植20例。

PCIA配方:藥品為芬太尼、嗎啡、布比卡因等,必要時PCIA中應用了氯胺酮。

程序設置:背景劑量為2 mL/h,單次追加量為0.5 mL/h,鎖定時間為20 min,維持鎮(zhèn)痛時間為48 h。

1.2 方法

將80例患者分為實驗組和對照組各40例,2組年齡、文化等無差異。實驗組患者手術后回病房即關閉鎮(zhèn)痛泵4～5 h,然后再啟動鎮(zhèn)痛泵至48 h。對照組即手術即將結束前啟動PCIA給藥設置至術后48 h。比較2組使用鎮(zhèn)痛泵副作用發(fā)生率、疼痛發(fā)生率,探討患者術后使用鎮(zhèn)痛泵最佳時機。

統(tǒng)計學方法:運用SPSS 10.0軟件包處理數據,計數資料用率描述,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后2組副作用發(fā)生率比較見表1。

表1 2組副作用發(fā)生率比較 例(%)

副作用及疼痛發(fā)生率比較:實驗組中有副作用6例(15.0%),對照組中有副作用 32例(80%)。實驗組患者術后使用鎮(zhèn)痛泵副作用發(fā)生率明顯低于對照組,2組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組有疼痛2例(5%),對照組有疼痛4例(10%),2組疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

術后疼痛嚴重影響手外傷患者術后康復和生活質量,因此及時有效控制術后疼痛,不但可以減輕患者主觀感覺的痛苦,更能適宜的調節(jié)機體的應激反應,有利于患者的身體康復。良好的鎮(zhèn)痛效果可促進患者早期行功能鍛煉,減少術后肌肉攣縮、關節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生[1]。本院手外科患者術后一般常規(guī)使用PCIA予以鎮(zhèn)痛。但通過臨床發(fā)現,患者使用PCIA鎮(zhèn)痛的同時,副作用發(fā)生率也較高,給患者增加了很大的不適與痛苦[2]。自控鎮(zhèn)痛(PCA)[PCIA和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)]的引用增加了外科手術序貫用藥潛在的不安全因素。因此護士要加強用藥安全性監(jiān)護,做好PCA的管理,有效預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高PCA使用的安全性和有效性。提高用藥合理性是外科術后應高度重視的臨床用藥新問題[3-4]。

因麻醉藥內嗎啡、芬太尼等具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,布比卡因可逆性阻斷感覺神經痛覺、溫覺和觸覺[5],加上PCIA鎮(zhèn)痛劑的釋放采用程序控制,使鎮(zhèn)痛藥物長時間維持較高的血濃度,PCIA在持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛的同時,也增加患者了惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等副作用發(fā)生率。表1顯示,最主要的副作用是術后6 h內發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、血壓下降、排尿困難等,與文獻報道相似[2,6-7]。實驗組患者手術回病房后即關閉鎮(zhèn)痛泵4～5h,然后再啟動鎮(zhèn)痛泵至48h,術后6 h內副作用發(fā)生率明顯減少(P<0.05),增加了患者舒適度。另外,考慮到麻醉藥物中嗎啡作用持續(xù)時間為4～6 h,氟哌啶為2～7 h,布比卡因為4 h[5],關閉PCIA的時間過長會影響到鎮(zhèn)痛效果,而失去應用PCIA的意義。因此實驗組夾閉時間為4～5 h,未超過5 h。臨床觀察發(fā)現,此期間由于術中的麻醉作用沒完全消退、感覺神經沒有恢復,可以暫不需要PCIA止痛。在此期間實驗組和對照組患者疼痛發(fā)生率無差異(P>0.05)。對照組在夾閉鎮(zhèn)痛泵后上述副作用癥狀有明顯的好轉,不需其他處理;而實驗組在鎮(zhèn)痛泵夾閉后,上述副作用有明顯減輕,只有2例患者主訴患肢疼痛明顯,重啟鎮(zhèn)痛泵后疼痛有緩解,其余患者未有明顯疼痛主訴。手術后即關閉PCIA 4～5 h能有效降低副作用發(fā)生率,而鎮(zhèn)痛效果不受影響,與文獻報道相似[5]。本組病例中女性患者出現惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、血壓下降、排尿困難等副作用比男性要多,作用機理還待進一步研究。

術后暫時關閉鎮(zhèn)痛泵4～5 h還有利于病情觀察,手外科術后除處理創(chuàng)傷本身引起的疼痛外,還與患肢腫脹、肌筋膜的緊張、骨膜的刺激等密切相關[8],術后外固定和加壓包扎可以增加疼痛。由于麻醉后,加上應用鎮(zhèn)痛泵后,痛覺反應遲鈍[9-12],特別是術后6 h內容易掩蓋血液循環(huán)障礙引起的疼痛、麻木等,故術后特別是石膏托固定、外支架固定、皮瓣移植、斷肢再植的患者,應密切觀察患肢腫脹程度、動脈搏動及指端顏色、溫度、毛細血管充盈時間等,以防止缺血壞死[13]。

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