3種清潔手術圍手術期抗菌藥物預防應用調查分析

吳世啟 陶陽

（信陽市中心醫院藥劑科，河南 信陽 464000）

甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術3種Ⅰ類切口手術為臨床常見的清潔手術，其手術野為人體無菌部位。在局部無炎癥、無損失、無污染的情況下，這3種手術圍手術期通常不需要使用抗菌藥物[1]。然而，在臨床工作中，清潔手術使用抗菌藥物極為普遍，不合理用藥現象相當嚴重。為此，本文對我院2009年5-9月期間273例3種清潔手術患者的歸檔病例進行回顧性調查，分析其預防應用抗菌藥物的合理性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院2009年5-9月期間的歸檔病歷中，隨機抽取甲狀腺手術病歷77份、乳腺手術病歷69份、疝氣修補手術127份；其中男性155例，女性118例；平均年齡30.2 a，平均住院時間8.5 d。

1.2 方法

采用回顧性調查分析方法，按已設計表格的相關項目進行填寫：①患者信息：姓名、性別、年齡、既往史與過敏史、診斷等；②手術情況：手術起止時間、手術名稱及方式、傷口愈合等級等；③用藥情況：用藥時間(術前、術中、術后)、抗菌藥物品名、類型、規格、給藥途徑、用量、用藥時程等信息資料，進行統計學處理。

表1 圍手術期抗菌藥物應用時間分布統計

表2 抗菌藥物應用排序列前10位的藥物及比例統計

2 結果

273例清潔手術預防應用抗菌藥物的起始時間及療程詳見表1；預防應用抗菌藥物排序前10位的品種見表2；3種清潔手術用藥不合理情況統計見表3。

表3 3種清潔手術圍手術期抗菌藥物不合理應用統計結果

3 分析與討論

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]（以下簡稱《指導原則》）和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[2]等有關規定，對273份3種清潔手術病歷統計分析表明，圍手術期預防應用抗菌藥物不合理、不規范現象較突出，主要表現在以下方面。

3.1 預防應用抗菌藥物無指征

《指導原則》規定，Ⅰ類切口手術局部無炎癥、無損傷也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官，通常不需預防應用抗菌藥物。僅在下列情況下可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要器官，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群[1]。在這次調查中，273例手術均為Ⅰ類切口手術，預防使用抗菌藥物比例高達100%，無指征用藥率達81.7%。

以上調查結果說明，醫生不重視對手術感染的預防控制措施，而是過度依賴抗菌藥物，這不僅會增加患者不必要的經濟負擔，也容易導致細菌耐藥性的產生。臨床實踐證明，抗菌藥物應用只是預防手術感染的綜合措施之一，完善的術前準備、嚴格的無菌控制、規范的手術操作和術后護理均較應用抗菌藥物更重要[3]。另外，手術操作持續時間是手術感染的最危險因素，因為較長時間的操作會使組織暴露的時間長，創面污染的細菌數增加，因此應盡量縮短手術時間。

3.2 抗菌藥物選擇不當

預防使用抗菌藥物應根據病原菌種類來選擇藥物，手術部位感染大多以革蘭陽性球菌為主[4]，因此最適合選擇的是第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉、頭孢拉定等。本次調查的病歷中共涉及抗菌藥物8大類，種類最多的為頭孢菌素類。使用排序前10位的抗菌藥物主要以頭孢三代、頭孢二代及含酶抑制劑的β-內酰胺類為主。其中，頭孢他啶使用頻率最高，為44例占16.1%，而最適合選用的頭孢唑啉只有8例占2.9%，顯然用藥檔次過高。據文獻報道[5]，國產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌耐藥發生率已名列世界前茅，而第三代頭孢的廣泛應用是導致革蘭陰性菌產ESBLs的重要原因之一，產ESBLs菌株多表現為多重耐藥，將嚴重影響臨床抗菌治療。另外，除泌尿系統外，喹諾酮類抗菌藥物不得作為其他系統的外科圍手術預防用藥[1]。但抽查病歷中，左氧氟沙星使用排第6位，并且有3例用于小兒疝氣修補手術預防用藥，嚴重違反了抗菌藥物臨床應用指導原則，屬于典型不合理用藥范疇。

3.3 預防用藥時機不當

接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，如果手術時間超過3 h，或失血量＞1 500mL，可在手術中給予第2劑[1]。從表1可見，有88.28%患者應用時間規范，在手術前0.5～2 h內給藥；有26例患者在術前＞2 h用藥，6例術前未用而術中追加用藥，這32例患者均錯過了最佳用藥時機，沒有發揮預防用藥的作用。尤其是術前未用而術中追加用藥的6例患者，與不用藥相比差別不大[6]。本次調查還發現手術時間超過3 h而未追加藥物的患者有9例，這樣就很難保證維持組織內有效的血藥濃度，達到預防用藥的目的。

3.4 預防用藥療程過長

使用抗菌藥物預防術后感染，按規定不得超過24 h，個別情況可延長至48 h[1]。手術后繼續長時間使用抗菌藥物與手術開始前一次足量用藥相比，并不能進一步降低手術后感染發生率[7]。而且，術后用藥時間過長，不但不能有效預防感染，還容易導致耐藥菌的產生及發生不良反應，也額外增加了患者經濟負擔。本次調查發現，273例病歷中預防用藥不超過24 h的只有61例，占22.3%；用藥時間在24～48 h之間的有42例，占15.4%；大于48 h的有170例，占62.3%。在超過24 h用藥的212例中，只有21例顯示有延長用藥時間的指征，可見大多數均存在用藥超時現象。

3.5 用法用量不合理[8]

根據藥代動力學特點，β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等為時間依賴性抗菌藥物，應每日多次給藥，才能維持穩態血藥濃度，每日1次給藥達不到預防或治療用藥目的；喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物，可每日給藥1次。本次調查中發現，部分醫生未按照以上用藥原則，習慣每天1次給藥。如注射用阿莫西林／舒巴坦鈉，每日1次，每次4.5 g，正確使用應為每日4.5～6 g，分2～ 3次給藥。

3.6 更換藥物無依據[9]

抗菌藥物更換使用應根據病原學檢查結果并結合個體用藥療效來決定。本次調查病例中，發現有70例更換使用了抗菌藥物。如頭孢唑啉換成頭孢他啶，青霉素換成頭孢哌酮／舒巴坦，青霉素換成左氧氟沙星等，其中只有2份病歷有藥敏試驗。

3.7 聯合用藥不規范

聯合用藥指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染，聯合用藥后以增強抗菌藥物抗菌能力，擴大抗菌譜，提高臨床抗菌治療效果，因此，清潔手術切口無需聯合使用抗菌藥物。從本次調查的273份病例中有15例聯用了抗菌藥物，主要為11例β-內酰胺類+硝基咪唑類，3例β-內酰胺類+大環內酯類，1例克林霉素磷酸酯+甲硝唑。據文獻報道[10]，圍手術期使用抗菌藥物品種越多，術后感染率越高。

綜上所述，我院3種清潔手術圍手術期預防應用抗菌藥物存在諸多不合理、不規范現象，這不但浪費寶貴的醫藥資源，增加患者的經濟負擔，而且還會造成細菌耐藥性和不良反應的增加，甚至對患者的健康和生命安全造成影響，亟需引起有關部門和廣大醫師的高度重視，采取有效措施，促進臨床合理用藥。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發[2004]285號.2004-08-19.

[2]衛生部.衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知.衛辦醫政發[2009]38號.2008-03-19.

[3]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理[M].北京：軍事醫學科學出版社，2000：314-325.

[4]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)[J].中華外科雜志，2003，41(7)：552.

[5]張麗華，于慶萍，孟昭彥，等.G－菌的耐藥性與抗菌藥物使用量的相關分析[J].中國抗感染雜志，2006，13(3)：51-52.

[6]黎沾良.外科臨床中預防性和治療性應用抗生素的區別和原則[J].中國實用外科雜志，2001，21（1）：4.

[7]中華醫學會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南 [J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[8]孫言才，史天陸，姜玲，等.104例清潔手術圍預防使用抗菌藥物的合理性評價 [J].中國醫院藥學雜志，2009，29（13）：1129-1131.

[9]李文艷，顧智淳，姚佳晨，等.841例圍手術期患者預防性應用抗菌藥物合理性分析 [J].中國藥房，2008，19（35）：2740-2741.

[10]陸利生，陸云飛，廖清華，等.規范化圍手術期抗菌藥物的臨床應用[J].廣西醫科大學學報，2001，18(1)：77-79.