抗精神病藥物的藥物經濟學評價（下）

中國醫師協會藥物經濟學評價中心

4.1.2藥物經濟學研究系統評價

4.1.2.1 國外藥物經濟學研究 在 Medline、Pubmed、Ovid、ScienceDirect和 Proquest以“antipsychotics”、“cost”、“effectiveness”等關鍵詞檢索，共檢索國外藥物經濟學評價文獻27篇。大多研究采用決策樹模型或Markov模型來評價抗精神病藥物5年的成本效果。大部分研究表明：使用第二代抗精神病藥物不可避免會導致藥物費用的增加，但另一方面其他費用卻相應減少，在其他方面節省的開支超過或與增加的藥物費用相抵。如：Hamann J等復習了美國的35個關于第二代抗精神病藥物的藥物經濟學研究（多是成本－效益研究），大多數是氯氮平的，其優勢主要是再住院費用的減少[13]。Palmer用Markov模型進行5年的治療評估，奧氮平較氟哌啶醇有更多的無殘障日，5年中較氟哌啶醇減少13%的復發率、較利培酮減少2%的復發率，長期治療的費用顯著降低[14]。而英國精神分裂癥利培酮和奧氮平藥物效益調查小組（Risperidone Olanzapine Drug Outcome Studies in Schizophrenia(RODOS)U.K.Investigte Group）研究顯示：利培酮和奧氮平臨床療效相當，有效率分別為78%、74%（P=0.39）；但平均顯效時間前者較快為17.6天，后者為22.4天（P=0.01）；平均住院時間前者要少9天，分別為49和58天（P=0.007）；住院期間藥物費用利培酮和奧氮平分別為3.92英鎊/天、5.63英鎊/天，總的藥物費用分別為96、164英鎊（P＜0.001）；因而利培酮具有成本－效益優勢[15]（見表2）。

值得注意的是，目前關于精神疾病治療成本和治療成本效益分析大多資料主要來自北美、西歐和澳大利亞。在中國，由于醫療保健系統不同，醫療服務成本也不同，如住院成本比社區支持和第二代抗精神病藥物治療成本相對低，因此目前國際的試驗結論還很難適用于中國。

4.1.2.2 國內藥物經濟學評價綜述 國內藥物經濟學評價文獻采用CNKI檢索，關鍵詞為“抗精神病藥”、“成本”、“效果”，搜尋10年內與關鍵詞有關的國內公開發表文獻共18篇，其中綜述6篇，研究11篇（重復文獻1篇）。在11篇藥物經濟學評價文獻中，第二代抗精神病新藥利培酮、喹硫平與第一代抗精神病藥（5篇）、第二代藥物之間（6篇）相互比較；評價方法采用最小成本（6/11）、成本效果（3/11）、成本效益（1/11）、成本比較（1/11）；病例為門診或住院病人，樣本量在40～600人之間；研究多為回顧性（5/11）、其次前瞻性（3/11）、混合（2/11）和前后對照（1/11）；急性期研究8wk～3個月（5/11），維持期研究 5個月 ～3年（6/11）；成本以直接+間接成本為主（5/11）、其次是直接成本（2/11）、直接醫療成本（2/11）、藥費（/11）；效果指標有有效率（7/11）、PASS減分率（3/11）、BPRS減分率（2/11）、生活質量（2/11）、再入院率（1/11）和復發率（1/11）；效益指標有工資收入（1/11）；有4/11考慮了不良反應。大多計算了成本效果比（2/3）和增量成本效果比（1/3），有5篇（45%）文章進行了敏感度分析（表3）。

大多研究表明：雖然傳統藥費低于新型藥，與新型藥比較差異有顯著性，但是，傳統藥常因對心血管系統和粒細胞的影響致使檢驗費增加，并造成家屬缺勤、交通費用增加、財物損失等；又因過度鎮靜、錐體外系的副作用而需要家人照顧的費用高于新型藥，這是致使傳統藥組間接費用增加的主要原因。新型藥在有效改善癥狀的同時，可較好地恢復患者的認知功能，使患者藥物治療的依從性也較高，再住院這一隱性費用低于傳統藥，且無傳統藥的抗膽堿能作用。從衛生經濟學角度，新型抗精神病藥似更適合于大多數患者（4/5）。也有研究表明第二代抗精神病藥物與傳統藥物療效相當，費用較高（1/5）。在第二代藥物相互比較中，認為利培酮優于老藥氯氮平（2/6），優于喹硫平（4/6）、優于奧氮平（2/6），也有人為利培酮與氯氮平相當（3/6）（表 3）。

表2 國外藥物經濟學評價結果

4.2 第一代、第二代抗精神病藥物急性期成本效果評價

4.2.1 第一代、第二代抗精神病藥物急性期成本（療程費用）

比較根據國家發改委公布的抗精神病藥物最高限定零售價格及WHO公布的藥物DDD（限定日劑量），我們可計算出DDC（日用藥費用）及急性期（按8周計）用藥費用（見表4）。

由表4可知，第一代GMP藥物的日用藥費用在0.16～3.92元之間，相差23.3倍，均數1.40元，急性期平均藥費78.18元；非GMP藥物日用藥費用在0.12～2.80元之間，均數1.01元，急性期平均藥費56.62元。第二代抗精神病GMP藥物的日用藥費用在0.52～124.8元之間，相差241.9倍，均數31.64元，急性期平均藥費1 771.82元。第二代抗精神病藥物日用藥費用比第一代抗精神病藥物高，平均日用藥費用貴22.6倍。且在第二代藥物內日用藥費用差別很大。氯氮平的DDC（0.58元）接近甚至低于第一代抗精神病用藥，喹硫平日用藥費用可高達124.8元，且不同規格之間差別很大，31.2～124.8元不等。注射劑大多比片劑貴，氯丙嗪、氟哌啶醇的注射劑比片劑日用藥費用相差10倍以上。由此可見，藥廠有利用藥品規格和劑型的差異申請較高價格之嫌。

表3 國內藥物經濟學評價結果

表4 抗精神病用藥規格及價格

4.2.2第一代、第二代抗精神病藥物的效果及不良反應比較根據Davis等(2003)對142項非典型抗精神病藥治療精神分裂癥臨床試驗療效的薈萃分析，氯氮平、阿密舒必利、利培酮和奧氮平比經典抗精神病藥的療效更優，且阿密舒必利、利培酮和奧氮平之間的療效比較無顯著差異性，其他6種非典型抗精神病藥包括佐替平、阿立哌唑、舍吲哚、喹硫平、齊拉西酮和瑞莫必利(Ramoxipride)與經典抗精神病藥的療效比較無統計學差異性（表5）。

根據Kane對抗精神病藥不良反應的分級，假定各不良反應權重相等，按高=3、中=2、低=1，對不良反應進行綜合評分，并將總分轉化為0～1分，見表6[12]。

4.2.3急性期常用抗精神病藥物的成本效果分析結合Davis對藥物療效的評價和Kane對藥物不良反應的評價，對抗精神病藥物的效果進行綜合評分（假定療效的權重為0.8，不良反應的權重為0.2），并計算成本效果比，見表7。

由表7可知，與第一代抗精神病藥物相比（平均療程費用78.18元，效果綜合評分為0×0.8－0.52×0.2=-0.10），氯氮平不僅費用更低（32.59元），而且效果增加23%；利培酮、奧氮平比第一代抗精神病藥物效果更優，利培酮與奧氮平相比，效果相似，成本更低；喹硫平與第一代抗精神病藥物效果沒有顯著差異，且費用更高，與第二代其他藥物相比，喹硫平效果更差，費用更高，沒有成本效果優勢。

表5 第二代抗精神病藥物療效比較[11,33]

4.2.4敏感度分析

4.2.4.1 藥品價格的變動 如果采用非GMP價格計算，第一、二代藥物成本效果比見表8：

4.2.4.2 療效的變動 假定療效為95%CI的低限和高限，第一、二代藥物成本效果比見表7。

表6 抗精神病藥物不良反應比較

表7 第二代抗精神病藥物的成本效果分析

4.2.4.3 療效與不良反應權重的變動 假定療效權重為1（即不考慮不良反應），第一、二代藥物成本效果比見表9。

假定療效和不良反應權重為0.7、0.3時，奧氮平與喹硫平和第一、二代抗精神病藥物相比，既無效果優勢，也無成本優勢。藥物成本效果比見表10。

6 討論

本研究采用meta分析療效和不良反應，并收集藥品的急性期療程費用，對抗精神病藥物急性期的成本效果進行了初步的評價。本研究存在很多局限性：首先，本研究只收集藥品費用，未收集其他治療費用（包括不良反應）和間接成本數據；其次，本研究采用限定零售價格計算藥品費用，未考慮各地招標采購的實際價格；再次，本研究的療效指標采用meta分析結果（RR），是一相對指標，療效與不良反應的權重人為設定，因此采用敏感度分析對其進行評價。

根據急性期評價結果，第二代抗精神病藥物按成本效果排序依次為：氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平，現有證據表明喹硫平的效果與第一代抗精神病藥物無顯著差異，費用更貴，今后需要更多試驗來驗證其成本效果，故建議謹慎推薦使用。

表8 價格對第二代抗精神病藥物的成本效果評價的影響

表9 第二代抗精神病藥物的成本效果分析（療效權重為1）

表10 第二代抗精神病藥物的成本效果分析（療效、不良反應權重為 0.7、0.3）

[13]Hamann J,Leucht S,Kissling W.Are the second-generation antipsychotics cost-effective?A critical review on the background of different health systems[J].Pharmacopsychiatry,2003,36(1):18-26.

[14]Palmer CS，Brunner E，Ruíz-Flores LG,et al.A Cost-Effectiveness Clinical Decision Analysis Model for Treatment of Schizophrenia[J].Arch Med Res，2002，33(6):572-580.

[15]Taylor DM，Wright T，Libretto SE，et al.Risperione compared with olanzapine in a naturalistic clinical study:a cost analysis[J].J Clin Psychiatry,2003,64(5):589-597.

[16]Palmer CS，Revicki DA，Genduso LA，et al.A cost-effectiveness clinical decision model for schizophrenia[J].Am J.Managed Care，1998，4(3):345-355.

[17]Hamilton SH，Revicki DA，Edgell ET，et al.Clinical and economic outcomes of olanzapine compared with haloperidol for schizophrenia.Results from a randomised clinical trial[J].Pharmacoeconomics,1999；15(5):469-480.

[18]Rosenheck R，Perlick D，Bingham S，et al.Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia:a randomized controlled trial[J].JAMA,290(20):2693-2702.

[19]Almond S，O’Donnell O.Cost Analysis of the treatment of schizophrenia in the UK:a comparison of olanzapine and haloperidol[J].Pharmacoeconomics，1998；13(5 Pt 2):575-589.

[20]Almond S，O'Donnell O.Cost analysis of the yreatment of schizophrenia in the UK.A simulation model comparing olanzapine，risperidone and haloperidol[J].Pharmacoeconomics,2000，17(4):383-389.

[21]錢東麗，潘保中，楊廣聲.3種不同方案治療精神分裂癥的成本－效果分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2004，4(2):110-111.

[22]張海燕，展闖.4種非典型抗精神病藥物治療精神分裂癥的成本－療效分析[J].中國民康醫學雜志，2005，17(12):756-757.

[23]徐伏蓮，趙志剛，許律琴.4種藥物治療精神分裂癥的藥物經濟學分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2006,6(2):111-112.

[24]余國漢，丁國安，李烜.傳統與新型抗精神病藥治療精神分裂癥療效及診治費用的比較[J].中華精神科雜志,2002,35(3):177-179.

[25]王健，謝世平.抗精神病藥物治療精神分裂癥的衛生經濟學比較分析[J].四川精神衛生,2002,15(1):8-10.

[26]郝紅兵,劉建新,黃淑貞.利培酮、氯氮平治療精神分裂癥的成本－效果分析[J].中國藥房,2004,15(12):733-734.

[27]周平,劉聯琦,文萬軍.維思通與氯氮平治療精神分裂癥衛生經濟學對照研究[J].神經疾病與精神衛生,2005,5(5):385-386.

[28]劉小玉,楊繼章,王學義.利培酮、喹硫平、奧氮平治療精神分裂癥的成本—效果分析[J].中國臨床康復,2006,10(10):36-38.

[29]陸林,朱昌明.維思通治療精神分裂癥的衛生經濟學初步研究[J].中國民政醫學雜志,1999,11(1):40-42.

[30]陶建青,曾強,梁佳.利培酮與富馬酸奎硫平改善精神分裂癥患者社會功能的經濟學評價 [J].中國臨床康復,2005,9(32):70-72.

[31]陶建青,石捷,康紅.利培酮與奎硫平治療精神分裂癥的成本—效果分析[J].中國藥房,2005,19(9):678-679.

[32]李鳴.利培酮治療精神分裂癥前后6月的藥物經濟學評價[J].中國心理衛生雜志,2001,15(2):111.

[33]Davis JM,Chen N.Old versus new:weighing the evidence between the first-and second-generation antipsychotics[J].Eur Psychiatry,2005,20(1):7-14.