改進(jìn)出院指導(dǎo)方法對(duì)腦卒中患者康復(fù)依從性的影響

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院康復(fù)中心 閆青

116015 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 劉峰

腦卒中康復(fù)是腦卒中患者全面治療計(jì)劃的重要組成部分，旨在促進(jìn)患者殘存功能得到恢復(fù)，同時(shí)維持其健側(cè)部分的身體功能；使家屬了解患者需要，協(xié)助其完成獨(dú)立自我照顧；重建患者身心平衡，以平等的資格重返社會(huì)。我國(guó)有關(guān)腦卒中康復(fù)護(hù)理多強(qiáng)調(diào)早期神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理，恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理不完善，社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理工作也剛剛起步[1]。有條件進(jìn)入康復(fù)中心康復(fù)的患者，由于經(jīng)濟(jì)問題及醫(yī)院床位等因素限制，大多數(shù)患者在1～2個(gè)月出院，此時(shí)患者仍需長(zhǎng)時(shí)期、正確的康復(fù)訓(xùn)練和定期的評(píng)估、指導(dǎo)，因此出院指導(dǎo)對(duì)腦卒中患者尤為重要。為此我們對(duì)常規(guī)出院指導(dǎo)方法進(jìn)行改進(jìn)，并將改進(jìn)后的出院指導(dǎo)方法應(yīng)用于本中心186例腦卒中患者，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 186例初發(fā)急性腦卒中住院患者，腦卒中的診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，排除嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病及失語、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等患者。其中男102例，女84例；年齡42～73歲；腦出血96例，腦梗死90例；住院天數(shù)：＜30 d 35例，30～45 d 85例，45～60 d 43例，＞60 d 23例。

1.2 方法 常規(guī)的出院指導(dǎo)方法是：醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑并填寫出院記錄，護(hù)士按出院記錄的內(nèi)容及康復(fù)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括出院后注意事項(xiàng)、功能訓(xùn)練及復(fù)查時(shí)間等。

在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，我們根據(jù)康復(fù)患者功能恢復(fù)的情況及患者出院時(shí)的實(shí)際需求(內(nèi)容由本研究項(xiàng)目組成員共同參與遴選，康復(fù)中心專家審定)，對(duì)腦卒中患者康復(fù)期共同的護(hù)理問題進(jìn)行出院指導(dǎo)，采用自行研制的多媒體教育工具，借助圖片、錄像、有線電視、磁帶、宣傳欄和宣傳手冊(cè)等視聽方式進(jìn)行。個(gè)性化出院指導(dǎo)在出院前、康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)后根據(jù)健康教育計(jì)劃，由康復(fù)責(zé)任護(hù)士實(shí)施。出院指導(dǎo)對(duì)象包括患者和家屬。具體指導(dǎo)內(nèi)容如下：①建立出院患者數(shù)據(jù)庫。內(nèi)容包括患者一般情況、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)內(nèi)容、患者對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容掌握情況、患者家庭住址、聯(lián)系電話、電話回訪時(shí)間、患者復(fù)查時(shí)間、患者復(fù)查時(shí)恢復(fù)情況。②家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。包括床單位擺放、良肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、輔助工具使用訓(xùn)練。③腦卒中患者及家屬心理護(hù)理指導(dǎo)。④腦卒中患者生活方式指導(dǎo)。⑤腦卒中患者家庭康復(fù)環(huán)境改造指導(dǎo)。家居物品合理擺放，去除地面障礙物如門檻，衛(wèi)生間安裝扶手等。⑥腦卒中相關(guān)知識(shí)教育。腦卒中病因、常見誘因、先兆癥狀、預(yù)防再發(fā)方法、家庭應(yīng)急措施、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、家庭康復(fù)訓(xùn)練目的及注意事項(xiàng)。

1.3 評(píng)定 分別于患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)調(diào)查其康復(fù)依從性，用生存質(zhì)量測(cè)評(píng)表(quality of living，QOL)評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量。

1)患者康復(fù)依從性評(píng)價(jià)量表由研究者本人設(shè)計(jì)，經(jīng)有關(guān)專家審閱指正而完成，包括患者出院后遵從注意事項(xiàng)、掌握功能訓(xùn)練方法、及時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練、定期復(fù)查。

2)生存質(zhì)量用QOL評(píng)測(cè)[3]，包括軀體功能(穿衣、排便、飲食、洗澡、上樓、娛樂等13項(xiàng))、社會(huì)功能情況(與朋友交談、對(duì)新聞時(shí)事的關(guān)心和興趣、樂于助人等7項(xiàng))、物質(zhì)功能(經(jīng)濟(jì)收入、家庭負(fù)擔(dān)、事業(yè)工作)、心理功能(做事思想不集中、責(zé)備自己、感到孤獨(dú)、無故發(fā)脾氣等)。每個(gè)問題為4分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分最好，4分最差，按要求逐項(xiàng)打分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)康復(fù)依從性百分率分別為98%和97%(表1)；QOL評(píng)分軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)功能、心理功能及生存質(zhì)量總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.23，P＜0.05，表2)。

表1 患者康復(fù)依從性情況(n)

表2 患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分比較 (±s)

表2 患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分比較 (±s)

時(shí)間 例數(shù) 軀體功能 社會(huì)功能 物質(zhì)功能 心理功能 生存質(zhì)量總分出院后1個(gè)月 186 32.66±0.62 20.81±0.56 23.45±0.44 20.63±0.66 97.55±0.46出院后3個(gè)月 186 17.22±0.27 10.02±0.78 12.23±0.56 9.20±0.45 48.67±0.49

3 討論

3.1 出院指導(dǎo)方法對(duì)腦卒中康復(fù)依從性的影響 由于康復(fù)機(jī)構(gòu)短缺以及患者經(jīng)濟(jì)原因的影響，家庭護(hù)理已成為腦卒中患者全面康復(fù)的重要組成部分[4]。因此，恢復(fù)期患者出院之際迫切需要有足夠的知識(shí)來指導(dǎo)出院后的家庭康復(fù)。根據(jù)這一康復(fù)現(xiàn)狀和患者的個(gè)性化要求，我們進(jìn)行了康復(fù)出院指導(dǎo)方法的改進(jìn)。首先，為保證出院指導(dǎo)工作的科學(xué)性和有效性，對(duì)執(zhí)行出院指導(dǎo)的康復(fù)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)；其次，規(guī)定出院指導(dǎo)必須有患者和陪護(hù)者同時(shí)參加，這樣患者在出院后的康復(fù)訓(xùn)練中，既有人隨時(shí)進(jìn)行幫助指導(dǎo)，又能得到及時(shí)的監(jiān)督和鼓勵(lì)，提高了康復(fù)治療的準(zhǔn)確性和依從性；另外，出院指導(dǎo)主要以圖片資料和示范相結(jié)合進(jìn)行，使患者易學(xué)易懂，便于掌握和記憶；同時(shí)，建立出院患者數(shù)據(jù)庫，保證了對(duì)患者的回訪率，促進(jìn)患者及家屬建立康復(fù)理念，避免并發(fā)癥及誤用的發(fā)生。結(jié)果表明，改進(jìn)的出院指導(dǎo)的干預(yù)使患者的康復(fù)依從性無論在出院后1個(gè)月或3個(gè)月都處于較高水平。

3.2 出院指導(dǎo)對(duì)提高患者生存質(zhì)量的影響 生存質(zhì)量從醫(yī)學(xué)角度講是指與健康有關(guān)的生活質(zhì)量，是一個(gè)包含生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)等內(nèi)容的集合概念，是指?jìng)€(gè)人或群體所感到的軀體、心理、社會(huì)各方面良好狀態(tài)的一種綜合測(cè)量指征，是用幸福感、滿意感或滿足感表現(xiàn)出來的。它既是主觀的，來自患者的感受，又是多維的，涵蓋生活的眾多方面，而且還是動(dòng)態(tài)的，隨時(shí)間和環(huán)境發(fā)生變化[5]。腦卒中患者發(fā)病后，各維度不同程度受損，尤以軀體功能損害最為明顯，表明患者的生活質(zhì)量受到很大影響，這可能與疾病本身特點(diǎn)有關(guān)。腦卒中病程長(zhǎng)，致殘率高，存活患者中86.5%留有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、心理和情感障礙等[6]。我們認(rèn)為提供有效的干預(yù)措施以改善患者的生活質(zhì)量是非常重要的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，是衡量患者病情改善的一個(gè)非常有意義的指標(biāo)，是評(píng)價(jià)臨床療效非常重要的參數(shù)和必要條件[7]。我們應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、生活指導(dǎo)和精神支持，積極治療疾病及并發(fā)癥，完善和維護(hù)患者群體精神狀況和積極健康的心態(tài)，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

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