彩色多普勒超聲檢查乳腺腫塊的臨床價值

510530 廣州市干部療養院 冼景霞

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集了2004年3月～2008年3月廣州市機關、退休干部在我院健康體檢時經醫生觸診有包塊及增生病史或乳腺紅外線、鉬靶發現異常，送彩超室進一步診斷的女病人共296例；年齡最大75歲，最小22歲，平均年齡45歲。多數伴月經前乳房脹痛，月經后癥狀消失，少數為無痛性包塊，共檢出327個腫塊，好發部位為外上象限，左右區別不大(表1)。

表1 乳腺腫塊發生部位(個)

1.2 檢查方法 使用儀器為飛利浦IU22型彩色診斷儀，選用頻率7.5～10 MHz的寬頻高頻探頭，啟用SonoCT、XRes、I-Scan功能，使圖像更加清晰。體位視病變部位而定，一般取仰臥位及側臥位，充分暴露雙側乳房，以乳頭為中心呈放射狀掃查及交叉掃查，觀察乳腺厚度、內部回聲、邊界、腫塊及結節大小、性質、活動度。CDFI觀察乳腺及腫塊血流情況、阻力指數(RI)、血流速度(PSV)及血流分級。隨后常規掃查雙側腋下淋巴結，對可疑病變進行存圖進一步分析。 檢查中要考慮女性內分泌周期性變化，并與對側相應部位進行比較。注意檢查時不要使乳房隨探頭滑行而移動，以免影響對乳房的觀察和遺漏病變。重視探頭加壓，探頭加壓可使乳房深部腫物顯示更清晰，并可防止假聲衰及觀察腫物受壓后形態改變和活動度等情況，但掃查腫塊內血流時應避免探頭壓迫，以免丟失血流信號。檢查乳腺腺體組織的同時，應觀察前后脂肪層、Cooper's韌帶等是否有病變，有時伸入腺體層內的脂肪組織會造成類似腫塊的假象，應加以鑒別。診斷標準參考相關文獻[1]。

2 結果

2.1 超聲診斷與病理診斷結果對比 296例327個腫塊結節全部經高頻超聲檢出，檢出率100%。327個乳腺腫塊均經手術或穿刺后病理活檢：246個為小葉增生結節，占75.2%，其中囊性增生75個，占小葉增生結節的30.5%。40個為乳腺纖維瘤，占12.2%。41個為乳腺惡性腫瘤，占12.5%，腫瘤術后病理分類：浸潤性導管癌21例、乳腺腺癌9例、髓樣癌7例、乳腺硬癌4例。超聲診斷與病理診斷結果對比(表2)。探查到結節最大約35 mm、最小約3 mm。超聲誤診5例，均誤診為良性乳腺增生，其中3例呈增生結節改變，CDFI未見明顯血流；2例為鈣化型，超聲顯示囊性增生結節。好發年齡分段：乳腺癌多見于40～75歲。乳腺纖維瘤多見于22～40歲。乳腺增生結節多見于30～50歲。

表2 超聲診斷與病理診斷結果對比

2.2 乳腺腫塊二維圖像及CDFI影像主要表現

2.2.1 乳腺惡性腫塊36例典型二維聲像圖特點 內部回聲以不均勻的實質性低、弱回聲為多，尤其是髓樣癌，因為腫塊主要由大量彌漫分布的腫瘤細胞組成，間質成分少，故回聲可以極低。無包膜，橫縱比小于或等于1，形態不規則或呈分葉狀。邊緣多呈毛刺狀或蟹足狀(圖1)。14例探及腫塊內簇狀針尖樣或砂礫樣強回聲鈣化灶。半數以上的乳腺癌發生在外上象限，其次為內上象限及乳腺中央區，多為單發結節，腫塊內血流豐富，血流呈高速高阻型血流頻譜，并可見穿入血流，RI 0.71～1.0左右，搏動指數(PI)大于1.30(圖2)。16例探及腋下淋巴結增大，結內呈低回聲，內部和周邊可見較豐富血流信號。

圖1 乳腺癌 腫塊外形不規則，腫塊邊緣見毛刺狀突起

圖2 乳腺癌 邊緣型血供

2.2.2 乳腺纖維瘤40例聲像圖特點 形態呈圓形或橢圓形，邊界清，形態規則，有完整包膜，內部回聲均勻，邊界清晰光滑。邊緣銳利清晰可伴有輕度的衰減(圖3)。擠壓探頭腫塊可滑行移動。其內部回聲根據腺體和纖維成分的不同而異，當以纖維成分較多時則內部回聲均質偏強，且通常無血流信號，如腺體成分較多時則內部呈低回聲，其周邊可見低回聲環，低回聲的纖維瘤在脂肪性乳腺中難以檢出，當生長快時局部可囊性變為無回聲區，多數見側方聲影，反映了腫瘤壁的結構，可伴有輕度的衰減，直徑多數小于或等于3 cm，多數纖維瘤無血流信號，少數可見周邊有血流信號(圖4)，血流一般分布在腫塊周圍，但纖維瘤生長很快時，也可見較豐富的血流信號，呈低速低阻型。

2.2.3 小葉增生結節215例聲像圖特點 腺體增厚，回聲強弱不均，內見單個或多個低回聲團塊，形態不規則，常呈三角或條帶狀，內部回聲不均或欠均，邊界欠清晰，深層呈排列紊亂增強的條索狀回聲，以雙乳外下側為主，腫塊直徑多數小于或等于1 cm，未見明顯血流信號(圖5～6)。

圖3 纖維瘤 二維圖像見側壁效應

圖4 纖維瘤 血管細而規則，顯示為星點血流

圖5 乳腺增生 組織內見一均勻低回聲團塊邊緣光滑

圖6 乳腺良性增生結節

3 討論

1)隨著人們健康意識的提高和健康體檢的普及，乳腺腫塊檢出率越來越高，被稱為婦女的“現代病”[2]，特別是乳腺增生結節發病率最高，本組資料可能由于樣本數較少，略低于相關流行病學調查資料[3]。乳腺增生中囊性增生癌變風險較高，屬于癌前病變[4]，本組病例中囊性增生占30.5%，在體檢中一定要注意排除惡性病變，并囑咐患者定期復查。超聲檢查對乳腺腫塊有很高的檢出率，特別表現為對觸診陰性的小腫塊的檢出，本組檢測到最小腫塊直徑約3 mm。另外，超聲還能鑒別腫塊的囊、實性，應作為觸診后進一步檢查的首選方法。

2)乳腺癌因無癥狀、無疼痛，許多腫塊從發現到就醫已非早期，提高乳腺癌生存率和降低死亡率的決定因素在于早期發現，早期治療[5]。因此對乳腺腫塊的良惡性鑒別成為臨床診斷的關鍵。本組資料提示對于中老年女性、單發、無痛性腫塊要引起高度警惕。乳腺腫瘤能釋放腫瘤血管生成因子，刺激腫瘤組織產生新生血管，這些新生血管管壁薄，數目多，缺乏肌層，常形成紊亂血管吻合和動靜脈交通的特點。這些特點為腫瘤內部的血管增加、流速增快提供了解剖學基礎，CDFI能靈敏、直觀地顯示腫瘤的血流情況。惡性腫瘤CDFI表現為血供十分豐富，血管粗細不一，血管呈逐漸變細狀，血管不規則呈分支狀，血管紊亂，腫塊內可見血管融合成血池，多數見穿入型血流，文獻報道RI大于或等于0.70為鑒別良惡性的臨界值[6-7]，本組病例診斷為乳腺癌者RI在0.71～1.0范圍，PI大于或等于1.30，PSV大于20 cm/s。良性腫瘤CDFI表現多數無血流信號，少數周邊可見血流，血管較細而規則，有些可見星點狀血流信號，本組病例RI在0.55～0.71范圍，PSV小于10 cm/s的低速血流。乳腺小葉增生結節可在病變區測得彩色血流，乳腺纖維瘤的血流多在周邊或包膜周圍探測到。良性腫塊足夠大時其內也可以有較豐富的血流信號，尚需結合二維超聲圖像、年齡、病史等綜合考慮，必要時行腫塊穿刺，避免誤診。

3)本組病例研究顯示，超聲診斷與病理診斷對比乳腺纖維瘤符合率最高，其次為乳腺小葉增生結節，最低為乳腺癌。根據發病較年輕及明顯的聲像圖特征，乳腺纖維瘤診斷不太困難。早期乳腺癌易漏診或誤診為增生結節，本組41例乳腺癌超聲診斷符合率87.8%，與國內文獻報道接近[8]。5例均因腫塊較小，血管太細，又被探頭壓迫，未看到明顯的血流信號而誤診，值得吸取教訓。另外，早期乳腺癌要高度關注鈣化灶，對于鈣化型的早期乳腺癌，往往鈣化是其唯一表現，研究表明，細微簇樣鈣化在診斷乳腺癌中具有較高的特異性，形態多為細沙樣、條狀。鈣化點直徑一般小于0.5 mm，多數表現為簇樣鈣化灶(1 cm2內有5枚以上此種鈣化)，常提示乳腺癌的可能性[9]。

綜上所述，高頻CDFI為乳腺腫塊的臨床診斷提供了許多客觀可靠的診斷依據，檢查方便，無損傷，無痛苦，無副作用，尤其對哺乳期、妊娠期也不產生影響，而且陽性率高。當二維超聲發現腫物后再用CDFI觀察腫物內血流信號豐富程度、PSV、RI，全面分析判斷，能預測腫塊的良惡性，因此高頻CDFI應作為乳腺腫塊篩查的首選方法。

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