彩色超聲診斷膽囊占位性病變的臨床價值

310007 南京軍區杭州療養院 花雪琴 崔明勇

膽囊占位性病變是指膽囊腫瘤或膽囊息肉樣病變與原發性膽囊癌，在臨床上缺乏特異性表現，故診斷困難。近年來隨著醫學影像技術的不斷提高，膽囊疾病的診斷水平有了很大提高。本文對116例膽囊占位性病變的彩色超聲特征進行回顧性分析，旨在探討彩色超聲對膽囊疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6～12月來我院B超體檢發現并經手術病理證實的膽囊占位病變患者共116例，平均年齡43歲(27～62歲)，其中部分患者時有右上腹隱痛、不適，部分反射至胸背部，少數有黃疸、納差，大部分無明顯自覺癥狀，在行B超檢查時偶爾發現。

1.2 儀器和方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀，型號有PHILIPS-iu22 Vivid-7等，探頭頻率3.5～5 MHz。患者檢查前禁食8 h以上，檢查時取多種臥位，多切面檢查，掃查膽囊時觀察息肉大小、數目、形態、邊界回聲強度、部位、后方聲影及有無隨體位改變而移動等。重點觀察病變的基底部、膽壁厚度，對可疑病變局部放大后微調彩色增益，并降低血流速度標尺，用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察血流色彩的分布狀況，并記錄多普勒頻譜(PW)，測量動脈血流參數收縮期最大流速(Vmax)，阻力指數(RI)。全部病例均經手術治療，并獲得病理診斷。

1.3 統計學處理 各項測值以均數±標準差表示，平均數比較用t檢驗，良惡性組間血流參數比較用四格表資料χ2檢驗，用PEMS 3.1統計軟件，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1)

惡性組18例，病理分型為混合型、實塊型、結節型、蕈傘型、厚壁型，腫塊最小1.2 cm，最大5.5 cm，平均(3.2±1.06)cm；而良性組98例，其中包括膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽囊腺瘤，腫塊最小0.9 cm，最大1.7 cm，平均(1.23±0.27)cm，兩者間差異有統計學意義(t=7.84，P＜0.05)。其中1例膽囊腺瘤因膽壁毛糙、基底部顯示不清而誤診為膽囊癌，2例惡性腫瘤因血流顯示不明顯而誤診為膽囊息肉和膽囊腺瘤。

表1 膽囊占位病變超聲檢查結果[n(%)]

從表1可知膽囊癌血流信號顯示率為88.89%，與膽囊腺瘤(χ2=1.8，P＞0.05)、膽囊腺肌癥(χ2=2.0，P＞0.05)差異無統計學意義，與膽囊息肉(χ2=30，P＜0.05)差異有統計學意義。而膽囊癌Vmax、RI與良性各組均差異有統計學意義(P＜0.05)。如以病灶內血流速度＞30 cm/s作為診斷膽囊癌指標，其敏感性、特異性分別為85.2%、92.9%。另外，脂餐試驗對膽囊疾病的診斷有一定的協助作用。

3 討論

本組116例病例表明90%膽囊占位性病變為膽固醇性息肉，該病是膽固醇局部代謝紊亂造成膽固醇的局部沉著，并非真性腫瘤，無惡變傾向[1]。膽囊腺瘤為單發，其平均直徑(1.26±0.28)cm，明顯大于息肉組，差異有統計學意義(P＜0.05)。灰階超聲可根據病變的部位，單發或多發對兩者做出鑒別。膽囊腺肌癥是一種非炎癥性和非腫瘤性的腺體增生性膽囊疾患，其特征性聲像圖表現為膽囊壁呈彌漫型、節段型、局限型增生，壁內擴張的羅阿氏竇呈小囊狀的低回聲或無回聲。若有小結石存在，可見呈特征性的彗星尾征樣強回聲。此癥多見于膽囊底部，脂餐試驗膽囊收縮功能正常或亢進。文獻報道，本病術前檢出率很低[2]，CDFI顯示其內未見血流信號，與Hirooka等[3]報道一致。本病被認為有惡變傾向[4]，一旦明確診斷，尤其對節段型腺肌癥即使無明顯癥狀者也應作預防性膽囊切除。膽囊癌早期多無癥狀，術前診斷符合率很低，僅為23%[5]，其主要原因在于早期膽囊癌易與膽囊炎或膽囊結石并存，易被忽略，另一方面臨床醫生對于膽囊息肉樣病變缺乏認識，很少采取相應隨診措施，以致遺漏早期病例。本文有2例因B超發現膽囊炎膽石癥要求手術，術后病理診斷為腺癌，術后5年健在。因此，發現膽囊炎膽石癥亦不能掉以輕心。目前，膽囊結石的長期慢性機械性損傷所引起的膽囊黏膜上皮增生誘發癌變已為大多數外科學者承認。

CDFI診斷技術出現以來，已被廣泛應用于腹腔臟器腫瘤的診斷。它不但可以顯示腫瘤的供血特點，還可檢測腫瘤供養血管的血流參數及其來源，這對于腫物良惡性的鑒別具有一定意義，被稱為“無創傷性血管造影”[6-7]。由于血管生成是腫瘤的物質基礎，膽囊癌患者由于腫瘤內血管增生，血供增加，動脈及其分支往往增粗、擴張，血流量增加，形成膽囊癌彩色多普勒血流顯像的病理基礎。本組資料中，惡性組血流豐富，以分枝狀或雜亂狀為主，表現為高阻型；而良性組血供較少，以點狀或線狀為主，且表現為低阻型，對鑒別診斷有一定的意義。影響膽囊腫塊血流信號檢出的因素：惡性腫塊平均直徑較良性大，其內部血流顯示率除與惡變性質有關外，可能還與腫塊大小有關，有報道膽囊良性腫塊＜1.0 cm時，CDFI陽性率為11.1%。而腫塊直徑＞1.1 cm時，CDFI陽性率高達61.9%[8]。惡性病變中隨著腫塊增大、血流越豐富，表現更為明顯，但膽囊早期惡性病變由于腫塊小，新生血管少，血流難以顯示，本文中有2例誤診，為了避免這種情況，檢測時應局部放大，降低血流標尺，加大彩色增益，以提高彩色靈敏度和能量輸出，以達到檢出低速血流的目的，從而減少誤診率。

通過本文回顧性的分析，彩色超聲對于膽囊占位良惡性病變的鑒別診斷及輔助臨床診治起到重要作用，可以避免不必要的手術創傷。然而無論是超聲聲像特征還是病灶的血流動力學檢查，良惡性病變之間均存在一些交叉重疊，需要我們了解臨床病史、動態觀察、綜合分析，必要時做脂餐試驗，運用膽囊聲學造影及其他檢查技術。相信隨著超聲儀器分辨率的提高，彩色多普勒技術的發展，及三維超聲應用的不斷深入，彩色超聲診斷膽囊良惡性病變的準確率將會更進一步提高。

[1]王純正，徐智章.超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2004：258-259.

[2]林國和.膽囊腺肌增生癥62例報告[J].肝膽胰外科雜志，1996，11(1)：840-846.

[3]Hirooka Y，Naitoh Y，Goto H，et al.Differential diagnosis of gallbladder masses using color Doppler Ultrasonography[J].J Gastroenterol Hepatol，1996，11:840-846.

[4]Blumgart LH.Surgery of liver and biliary tract published in greatBritain:Tumours of the gallbladder[J].Haimovici's Vasc surg，1998:819.

[5]Pandey M，sood BP，sShukla RC，et al.Carcinoma of the gallbladder role of sonography in diagnsis and staging[J].J Clin Ultrasound，2000，28:227.

[6]唐杰，溫朝陽，主編.腹部和外周血管彩色超聲多普勒診斷學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2007:429-431.

[7]何婉媛，王文平，毛楓，等.灰階超聲與彩色多普勒血流顯像診斷膽囊息肉樣病變[J].中國臨床醫學，2003，10(5)：673-675.

[8]何婉媛，王文平，黃備建，等.彩超對膽囊良惡性疾病的鑒別診斷[J].中華超聲影像學雜志，2001，10(2)：86-88.