健康體檢中多層螺旋CT冠脈成像的初步觀察

240 華東療養(yǎng)院 薛祖平蔣磊左翔黃海峽潘祖軍吳建彬吳科峰黃吟華0陳斌林銀虎2周衛(wèi)平

200080 上海市第一人民醫(yī)院 張潔2

226001 南通市第一人民醫(yī)院 田國才4

隨著多層螺旋CT(MSCT)的普及與應(yīng)用的增多，對冠狀動脈(文中簡稱冠脈)狹窄患者冠脈鈣化(CAC)情況的研究國內(nèi)外時有報道，相反，對CAC陽性者及陰性者，尤其是健康體檢中CAC陽性者及陰性者冠脈狹窄情況的研究報道較少；除了以診斷冠心病為目的行多層螺旋CT冠脈成像(CTCA)檢查時會出現(xiàn)CAC陽性的情況外，在健康體檢時以排除腫瘤或其他疾病為目的而做的胸部CT檢查平掃時也常出現(xiàn)冠脈行走區(qū)鈣化的征象。本文則對在我院以及上海、南通兩家醫(yī)院常規(guī)健康體檢時行CTCA的病例之相關(guān)情況進(jìn)行了初步觀察與分析，以探索亞臨床人群健康體檢時CTCA的使用價值及必要性與可行性，以期對后面的相關(guān)研究有所啟示。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)收集2006-06—2009-12間在我院和上海市第一人民醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院兩家三級甲等綜合性醫(yī)院健康體檢時行CTCA的病例289例。年齡分組：40～49歲組65人，50～59歲組89人，60～69組98人，≥70歲組37人；男性157人，女性132人。在289例受檢者中，有24例近期偶有胸悶，32例血壓高于正常，27例有糖尿病史，34例血脂高于正常，有吸煙史者40人；高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，血脂異常定義為血清總膽固醇≥5.72 mmol/L。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備采用GE公司64層螺旋CT、Siemens公司Sensation40多層螺旋CT掃描機(jī)以及相應(yīng)工作站。掃描前準(zhǔn)備：對心率大于70次/min或頻發(fā)早搏等嚴(yán)重心律不齊者，檢查前30 min口服β受體阻滯劑(倍他樂克25～50 mg)，以便掃描時受檢者心率降低、心律穩(wěn)定；掃描開始前給予受檢者屏氣訓(xùn)練，呼吸合作者在屏氣下完成掃描。根據(jù)所用CT機(jī)的技術(shù)指標(biāo)與不同單位的操作習(xí)慣及受檢者的具體情況，確定相應(yīng)準(zhǔn)直器寬度、螺距、管電壓、管電流、掃描速度、掃描時間等技術(shù)數(shù)據(jù)。先行胸部平掃作為對照，根據(jù)平掃圖像設(shè)定從氣管隆突至心臟膈面為增強(qiáng)掃描范圍，增強(qiáng)掃描采用非離子造影劑(優(yōu)維顯350mgI/mL)，先經(jīng)肘正中靜脈注射20 mL，定位主動脈根部掃描，測定時間密度曲線，確定觸發(fā)正式增強(qiáng)掃描CT值，為減少造影劑注射過程中右房的偽影，正式增強(qiáng)掃描采用雙相注射程序，造影劑總量為1.3～1.5 mL/kg，加生理鹽水40～50 mL，以速率4.5～5.0 mL/s注入；掃描均采用回顧性心電門控技術(shù)。通過圖像預(yù)覽軟件，根據(jù)不同個體采用R-R間期45%～70%時相進(jìn)行圖像重建。①鈣化積分分析。運(yùn)用Smart Score軟件對薄層(層厚0.625～1.25 mm)圖像進(jìn)行各支冠脈區(qū)域人工鈣化標(biāo)注，使用自動運(yùn)算功能獲得Agatston(AJ130)積分。②冠脈重建。將增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)傳送至相應(yīng)工作站，利用多平面重建(multi-planner reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planner reconstruction，CPR)、容積重建技術(shù)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等處理技術(shù)對右冠狀動脈(RCA)、左冠狀動脈主干(LM)、左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)≥2mm的主要分支進(jìn)行圖像重建。

1.3 影像學(xué)評價指標(biāo) 將CT值≥120 HU、面積≥1 mm2的斑塊確定為鈣化斑塊，鈣化積分≥10分定義為CAC陽性。冠脈狹窄的判斷采用通用的目測直徑法，即血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。將冠脈狹窄程度分為輕度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率50%～75%)和重度狹窄(狹窄率＞75%)，以中、重度狹窄診斷為冠心病，將冠脈狹窄率≥50%者列入統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CAC陽性與否及其年齡分布情況(表1)

表1 CAC陽性者與CAC陰性者年齡分布情況

2.2 CAC陽性者與CAC陰性者冠脈狹窄檢出情況(表2)

表2 CAC陽性者與CAC陰性者冠脈狹窄檢出情況

3 討論

國內(nèi)韓向君報道：在200名健康體檢者中有51例CAC陽性，占25.5%[1]。本文觀察289名受檢者中CAC陽性者77例，占26.64%，CAC陰性者212例，占73.36%，與韓氏的統(tǒng)計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.45，P＞0.05)，支持其結(jié)果。

一般認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)CAC即表明有冠脈粥樣硬化存在，以此來推測粥樣硬化具有較高的特異性[2]，但并不能據(jù)此診斷為冠心病，且冠脈鈣化積分(CCS)與冠脈狹窄程度并非呈正相關(guān)[3]，因此不能依此確診冠心病，診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性冠脈造影(SCA)，由于近年MSCT的日趨普及，其后處理功能日趨強(qiáng)大，且無創(chuàng)、風(fēng)險低，CTCA越來越多地應(yīng)用于冠心病的臨床診斷和研究工作中，本文冠脈狹窄的病例均是通過CTCA檢出的。本文77例CAC陽性受檢者中，經(jīng)CTCA檢查證實(shí)冠脈中度以上狹者57例(圖1)，檢出率74.03%，與江時森等[4]報道28例CAC陽性受檢者中21例冠脈狹窄，占75%的統(tǒng)計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.15，P＞0.05)，支持江氏的結(jié)果。

圖1 患者，男性，62歲，平掃見Diag鈣化，CTA顯示該支冠脈重度狹窄，診斷為冠心病

對CAC陰性者在一定時間內(nèi)發(fā)生冠心病事件發(fā)生率的研究數(shù)據(jù)，所見報道各家差異較大。有報道CCS為0時冠脈發(fā)生明顯狹窄的可能性很小，未來2～5年發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險很低[5-6]；而Greenland等[7]對行電子束CT(EBCT)CAC普查中316例CCS為0的無癥狀、無冠心病史、具有冠心病危險因素者進(jìn)行了7年追蹤，發(fā)現(xiàn)14例發(fā)生冠心病事件，占4.4%；國內(nèi)江時森等[4]報道的20例CAC陰性患者中有3例冠脈狹窄，占15%；而王穎等[8]報道52例CCS為0的病人，有28例臨床確診為冠心病，達(dá)53.8%。本文CAC陰性者中經(jīng)CTCA檢出冠脈中度以上狹窄的有21例(圖2)，占9.91%，由于CAC陰性與CCS為0的概念略有不同，本文統(tǒng)計數(shù)只與江時森的報道有可比性，統(tǒng)計結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.08，0.01＜P＜0.05)，檢出率介于上述學(xué)者報道之?dāng)?shù)據(jù)之間。雖然不同文獻(xiàn)報道中所取受檢者被觀察要件“冠心病事件”、“臨床確診為冠心病”、“冠脈狹窄”三者概念不完全一致，但病理基礎(chǔ)都是冠脈狹窄，因而得出的具體相關(guān)數(shù)值盡管有所差異，但大致展示了冠脈狹窄或冠心病與冠脈鈣化與否的關(guān)系，有理由支持CAC陰性甚至CCS為0不能保證高風(fēng)險者冠心病風(fēng)險低的觀點(diǎn)。

圖2 患者，男性，50歲，平掃未見鈣化，CTA顯示左前降支重度狹窄，提示存在軟斑塊，診斷為冠心病

值得注意的是本文所觀察的受檢者中血壓高于正常者、有糖尿病史者、血脂高于正常者、有吸煙史者共計133人，其中CAC陰性者有49人，經(jīng)CTCA檢查證實(shí)中度以上冠脈狹窄的受檢者有16例，檢出率32.65%，明顯高于CAC陰性受檢者經(jīng)CTCA證實(shí)中度以上冠脈狹窄總的9.91%的檢出率(U=3.39，P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本文CAC陰性者經(jīng)CTCA檢出中度以上冠脈狹窄的21例中，除上述16例外，另5例雖無上述異常，但仔細(xì)詢問，皆可問及偶有不同程度胸悶的癥狀。這說明血壓高于正常，有糖尿病史，血脂高于正常，有吸煙史以及胸悶癥狀的成人即使CAC陰性，均屬于冠心病的高危人群。

本文的初步觀察提示，健康體檢時行胸部CT檢查的受檢者，如發(fā)現(xiàn)CAC陽性，一般均應(yīng)建議做CTCA，對于行胸部CT檢查CAC陰性者，只要受檢者血壓高于正常，有糖尿病史，血脂高于正常，有吸煙史，或即使是偶有胸悶，年齡大于40歲者，也應(yīng)建議做CTCA檢查，以明確有無非鈣化斑塊的存在，避免對非鈣化斑塊的漏診[8]，并明確有無能夠確診為冠心病的中度以上冠狀動脈狹窄。

造成本文與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道統(tǒng)計數(shù)之差異，原因可能是由于本文的數(shù)據(jù)來自于健康體檢者的篩查，多無明顯的急性冠脈綜合征表現(xiàn)，而文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)多來自冠心病高風(fēng)險者或是擬診冠心病甚至是已確診為冠心病的人群[1，4]；另外，文獻(xiàn)報道中對冠心病的確診有的是經(jīng)SCA，有的是用CTCA；對冠脈鈣化統(tǒng)計有的采用定性法，有的采用定量法；受檢者被觀察的要件如“冠心病事件”、“臨床確診為冠心病”、“冠脈狹窄”的概念也不盡相同；還有職業(yè)因素、地區(qū)差別也有可能是導(dǎo)致結(jié)果差異的因素。因此對冠脈鈣化與冠心病之間關(guān)系的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，雖然有所進(jìn)展和成績，對冠心病診斷起到了一定的引導(dǎo)與提示作用，但仍有不少領(lǐng)域值得醫(yī)學(xué)影像工作者深入研究。

[1]韓向君，陳建強(qiáng)，陳旭，等.冠狀動脈鈣化在冠心病高危人群發(fā)生頻率的研究[J].中國老年學(xué)雜志，2009，29(5)：617-619.

[2]Rifkin RD，Parisi AF，folland E.Coronary calcification in the diagnosis of coronary artery disease[J].American Journal Cardiology，1979，44：141-147.

[3]郭偉民，肖傳實(shí).冠狀動脈鈣化及其程度與冠心病危險因素關(guān)系的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9(14)：1150-1152，1155.

[4]江時森，柯天秀，徐軍，等.電子束CT檢測冠狀動脈鈣化與冠脈造影狹窄的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥，2000，26(4)：256-258.

[5]O'Rourke RA，Brundage BH，F(xiàn)roelicher VF，et al.American College of Cardiology/American Heart Association expert consensus document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease[J].Journal of the American College of Cardiology，2000，36(1)：326-340.

[7]Greenland P，LaBree L，Azen SP，et al.Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals[J].JAMA，2004，291(2)：210-215.

[8]王穎，趙虹，韓銘鈞，等.多層螺旋CT檢測冠狀動脈非鈣化斑塊的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(5)：525-527.