23例腎動(dòng)脈支架植入治療腎血管性高血壓療效探討

李長(zhǎng)海 張清 董戈 張希全

腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis,RAS）在高血壓人群中所占的比例為0.5%-5%[1-3]，是惡性高血壓及頑固性高血壓的常見病因。其應(yīng)用降壓藥物治療效果不明顯。國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，成功的腎動(dòng)脈內(nèi)支架置入（percutaneous translum inal renal artery stenting PTRAS）可有效地恢復(fù)腎臟血流，阻止腎功能惡化，有助于控制腎血管性惡性高血壓及頑固性高血壓。回顧性分析我們從2008年1月～2010年1月采用腎動(dòng)脈支架植入治療腎血管性高血壓患者23例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例，均為臨床診斷腎性血管性高血壓，經(jīng)彩色多普勒超聲及血管造影證實(shí)為RAS，狹窄程度均為＞70%。其中男14例，女9例，年齡為28～76歲，平均年齡41.95±19.17歲。高血壓病史3月至25月,平均10.2±5.1月;收縮壓180.2±42.3mmHg,舒張壓115.2±32.1mmHg;服用降壓藥物2～3種,平均2.8±0.3種;左側(cè)9例,右側(cè)10例，兩側(cè)都狹窄者5例。腎動(dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化引起者15例，靜止期大動(dòng)脈炎8例，肌性發(fā)育不良引起者1例。其中合并有腦血管疾病5例，合并冠心病7例，合并腎功能減退3例.

1.2 設(shè)備 血管造影機(jī)采用西門子ANGIO STAR PLAS造影機(jī)。

1.3 方法 本組在放置支架前均經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影明確診斷，采用Selding技術(shù)，穿刺右股動(dòng)脈,置入4F血管鞘,經(jīng)鞘注入肝素鈉5000u,插入4Fcobra導(dǎo)管，行選擇性腎動(dòng)脈造影，明確診斷，利用超滑導(dǎo)絲通過腎動(dòng)脈狹窄段（兩側(cè)狹窄者取狹窄最嚴(yán)重的一側(cè)）,經(jīng)導(dǎo)絲引入直徑5～6mm的球囊導(dǎo)管,反復(fù)充盈球囊預(yù)擴(kuò)張2～6次,更換8F血管鞘,沿導(dǎo)絲送入支架輸送器,正確定位后,將支架(直徑較正常腎動(dòng)脈大10%～15%)置于病變處,釋放支架，再次造影,觀察支架開通及血流恢復(fù)情況。術(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療,低分子肝素鈣5000u1/12小時(shí)，連用7天，口服阿司匹林0.1g1/日,維持1年以上。隨訪6個(gè)月,監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)血壓恢復(fù)情況,調(diào)整降壓藥種類和劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,治療前后測(cè)量所得數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組23例，均成功植入支架，手術(shù)成功率為100%（見下圖），無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第一天患者的收縮壓降為138.2±22.3mmHg,舒張壓降為88.21±32.1mmHg, 術(shù)后第二天患者的收縮壓降為136.5±23.3m m H g,舒張壓降為85.21±34.3m m H g，術(shù)后6月患者的收縮壓降為138.1±25.7mmHg,舒張壓降為87.23±35.2mmHg，服用降壓藥物種類減少到1.3±0.2種,與手術(shù)前比較,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見下表）

表 PTRAS患者手術(shù)前后患者血壓變化

圖 支架植入前后，造影比較

3 結(jié)論

引起腎動(dòng)脈狹窄的主要病因包括：動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良及大動(dòng)脈炎等。老年人腎動(dòng)脈狹窄以動(dòng)脈粥樣硬化為主，可達(dá)90%，多為全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一[4]。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致頑固性高血壓或者惡性高血壓的病理生理機(jī)制為：RAS導(dǎo)致腎臟血流灌注不足，引起腎臟—血管緊張素分泌增加，產(chǎn)生高血壓。因此，理論上糾正ARAS后，部分患者的頑固性高血壓能夠得到糾正。美國(guó)成人腎動(dòng)脈狹窄診斷與治療指南指出:腎動(dòng)脈支架置入是腎動(dòng)脈開口處狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于高血壓患者應(yīng)用多種藥物治療效果不佳時(shí)或原因不明腎功能損害,B超以及多普勒超聲提示雙側(cè)腎臟大小存在差異與腎動(dòng)脈狹窄處血流加速,應(yīng)及早進(jìn)行腎動(dòng)脈造影,明確病變情況,并對(duì)腎動(dòng)脈狹窄予以恰當(dāng)處理,以避免腎功能進(jìn)一步惡化[5]。腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)用支架治療,創(chuàng)傷小,成功率高,手術(shù)并發(fā)癥低，越來(lái)越受到人們的重視。特別是隨著器材改進(jìn)及技術(shù)普及,其技術(shù)成功率已達(dá)94%～100%[6]，本研究23例患者,23條靶血管均置入支架（兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者取狹窄最嚴(yán)重的一側(cè)）,手術(shù)后即可看到血壓下降明顯，術(shù)后半年隨訪，血壓控制滿意，患者降壓藥物的服用明顯減少，而且未見有明顯并發(fā)癥的發(fā)生。也有部分證據(jù)表明，對(duì)伴有腎功能減退患者，腎動(dòng)脈支架可以改善患者的腎功能[7]。我們隨訪的23例腎動(dòng)脈狹窄患者，有3例伴有腎功能不同程度的減退。支架植入術(shù)后，有2例病人血清、尿素氮水平恢復(fù)正常，1例病人腎功能未見有好轉(zhuǎn)。由于樣本較小，未得出明確結(jié)論。術(shù)后再狹窄是腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后最主要的并發(fā)癥，其狹窄率多在20%左右[8]。由于血管內(nèi)支架僅能阻止血管彈性回縮，支撐剝離動(dòng)脈內(nèi)膜，不能預(yù)防內(nèi)膜增生，因此并不能解決內(nèi)膜增生的問題。PTRAS后再狹窄主要由于血栓形成，生長(zhǎng)因子的作用使血管內(nèi)膜增生及金屬桿慢性刺激有關(guān)。我們對(duì)23例腎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪表明，術(shù)后一定時(shí)間的抗凝治療及長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片，能夠明顯緩解再狹窄的幾率。

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