冷循環微波刀后肝動脈化療栓塞術治療原發性肝細胞癌

崔紅凱 楊瑞民 李奮保 張銘秋 王紅波 趙鵬 張海濤 岳軍艷

原發性肝細胞癌以下簡稱肝癌， 是最常見的肝臟惡性腫瘤。手術切除雖是延長肝癌患者生存期的最佳治療方法,但肝癌總體手術切除機會只有10%～15%,臨床實踐中更多的患者需要手術切除以外的治療方法。自20世紀80年代以來,介入放射學的飛速發展,經導管肝動脈化療栓塞TACE已成為不適于手術切除肝癌的主要姑息性治療方法之一。冷循環微波刀是通過微波凝固毀損局部腫瘤組織達到治療目的 ,它結合了傳統的經皮穿刺微波凝固治療技術（percutaneous microwave coagu lation therapy, PMCT）[1-2]與冷循環技術 ,解決了微波天線桿溫高的問題 ,擴大了凝固毀損范圍。筆者收集我院于2007年1月～2008年12月應用冷循環微波刀治療轉移性肝癌136例,取得良好效果 ,現總結報告如下：

1 資料與方法

臨床資料

1.1 一般資料 收集我院于2007年1月～2008年12月共有136例由于各種原因不適于手術切除的原發性肝細胞癌患者接受冷循環微波刀聯合TACE治療。,但腫瘤均限于肝內、尚無肝外轉移灶者。本組男94例,女42例,年齡19～72平均56.4±8.8歲。腫瘤長徑1.5～10.0cm,其中≤3.0cm者24例,3.1～5.0cm者97例,＞5.0cm者或有3個以上病灶者15例。肝功能Child-Pugh分級為A級105例,B級31例。本組所有患者均經皮穿刺活檢病理診斷為肝細胞癌。

1.2 冷循環微波刀方法采用 ECO2100冷循環微波刀（南京億高微波系統工程有限司產品）治療。術前30min肌肉注射哌替啶針50mg、地西泮針10mg、甲氧氯普胺針10mg。操作步驟如下:患者仰臥,碘伏消毒后以1%利多卡因5～10ml行局部浸潤麻醉,在CT引導下經皮經肝穿刺、精確定位電極針的裸區達腫瘤中心后,行冷循環微波治療。如瘤體直徑在3cm以下,于瘤體中心一次進針;對3～5cm的,于瘤體中心兩次進針;如直徑大于5cm,則依據瘤體形狀進行多點進針治療。常規進針達病灶深部予以消融后 ,再退針到瘤體較淺部消融治療。病灶毀損時,電極內溫度計連續測量局部溫度,用冷生理鹽0℃通過循環泵將電極溫度維持在20～25℃,消融治療每次持續6～12min。

圖1-1-A 患者 男 42歲 CT平掃示原發性肝細胞癌（病理診斷）

圖1-1-B 患者 男42歲 CT增強示

圖1-2 患者 男 42歲 CT引導下行PMCT

圖1-3-A 患者 男 42歲 PMCT后行肝TACE

圖1-3-B 患者 男 42歲 PMCT后行肝TACE

圖1-4 患者 男 42歲 PMCT+肝TACE后5月行CT增強

1.3 TACE方法 本組全部患者在冷循環微波刀后1月進行1次TACE。采用改良Seldinger法,經股動脈插管至肝動脈及腸系膜上動脈行血管數字減影造影,在肝固有動脈或腸系膜上動脈的肝臟分支進行灌注化療及碘化油栓塞。每例超液態碘化油用量10～30ml,化療藥物包括5-氟尿嘧啶500～1000mg,絲裂霉素20～40mg,吡柔比星20～40mg,其中吡柔比星20mg阿霉素與5～10ml碘化油充分混合乳化后再用于栓塞肝固有動脈。

1.4 術后隨訪及處理 在冷循環微波刀2周后復查肝功能、血常規、AFP,進行增強CT掃描,以評價冷循環微波刀的療效。在TACE后1個月左右再次復查CT及AFP。對于第1次TACE后發現有腫瘤殘余、肝內轉移灶者,每1.5個月再行 TACE1次。

1.5 療效判定方法術后1個月經CT增強檢查,腫瘤內及周邊如無增強的病灶發現確定為腫瘤灶完全壞死。采用根據影像結果判斷局部[3]消融程度的三級分類法,分別為完全消融、基本消融和部分消融不全。在冷循環微波刀聯合首次TACE后1～2個月復查結果。將肝癌分期、局部冷循環微波刀程度與治療效果相結合,將肝癌冷循環微波刀+TACE治療后近期3個月以內療效分為根治性、亞根治和姑息性治療3個級別以指導療效評價 。

2 結果

2.1 冷循環微波刀治療結果 瘤體≤5cm且位于肝組織內者,在CT引導下經皮肝穿刺冷循環微波刀,共91例;≤5cm但位于肝臟表面者,共16例;其他29例位置較深或靠近大血管。136例全部成功實施冷循環微波刀,無嚴重并發癥,無腫瘤周圍器官燒傷或膽瘺發生。術后僅出現1～2周的低熱≤37.5℃。肝功能均有輕度損害表現,但無黃疸發生。無手術死亡。CT掃描肝癌消融后的病灶均為低密度,與治療前的影像資料相比,可判斷有效消融范圍。增強掃描時病灶邊界清晰,有殘癌時可顯示,未消融的病灶可見與術前相同的影像表現。根據影像評價RFA的程度,全組獲得完全消74例,基本消融36例,消融不全26例。

2.2 冷循環微波刀+TACE的治療效果 本組136例患者在冷循環微波刀后行1次TACE者51例,行2次及以上者85例。在TACE后2～4周復查增強CT,發現獲得完全消融的124例中,僅有1例病灶邊緣有殘癌,獲得基本消融的10例中,有1例病灶邊緣有殘癌或未消融的病灶;而消融不全的2例中有1例病灶邊緣有殘癌或未消融的病灶。根據術后近期療效評價標準 ,本組治療為根治性102例,亞根治性13例,姑息性21例。

3 討論

微波對生物組織加熱是內源性加熱 ,它具有內壞死徹底等突出特點。傳統的經皮微波凝固治療由于微波傳輸線損耗和能量發射疊加所產生的高桿溫給臨床帶來了一系列問題:術中患者疼痛劇烈、易灼傷皮膚、凝固形態有拖尾現象、微波功率和輻射時間受桿溫限制而影響單針凝固范圍等。筆者采用的ECO2100冷循環微波刀是在原有PMCT技術基礎上,通過冷循環技術使微波天線桿溫降至37℃以下,解決了高桿溫問題,擴大了凝固毀損范圍,同時也解決了目前同類設備中普遍存在的毀損范圍與安全性這對矛盾[4-5]。筆者認為，特別是對于較大的腫瘤,ECO-100PMCT的療效主要取決于其毀損范圍能否完全覆冷循環微波刀提供雙刀并用毀損技術,以確保一次原蓋腫瘤,故在治療中,應注意盡可能選擇合適的電極和位滅活。微波雙刀疊加有利于增加毀損范圍,雙刀疊功率完全覆蓋癌灶,以徹底破壞腫瘤組織。毀損范圍加不是兩孤立熱場之間的簡單線性疊加,而是兩熱場要超過腫瘤邊緣約2cm,以防癌細胞殘留,影響手術效之間存在相互作用。

雖然對于小腫瘤可獲得完全消融 ,但對于＞5cm或浸潤型的腫瘤,獲得完全消融的機會較少。一些研究表明,對于3～5cm的腫瘤,治療后80%～90%的病例可在CT上顯示完全壞死[6]。本研究顯示接近于上述研究。說明對于不適于手術切除的肝癌,冷循環微波刀并不能完全取代TACE。冷循環微波刀后有必要聯合TACE等輔助治療以控制殘余的癌灶或微小轉移灶。對于能直接冷循環微波刀者,如先行TACE是否也會降低遠期生存率這值得有待進一步深入研究。

如上所述,單行冷循環微波刀或TACE均有一定的局限性。筆者提出了優勢互補的聯合應用的兩步法治療方案。即經冷循環微波刀最大限度地快速殺滅腫瘤,再經TACE對冷循環微波刀后腫瘤周邊殘余癌組織和微小轉移灶再次發揮殺傷作用。本研究表明,冷循環微波刀后TACE及其隨后的碘油CT檢查,能首先對冷循環微波刀進行比較客觀的評價。該治療方案治療取得了良好的3年生存率,更遠期療效仍有待進一步觀察。

總之,筆者認為,對于肝癌冷循環微波刀難以完全消融或有復發轉移的情況,將TACE列為冷循環微波刀的首選主要輔助治療方法。從腫瘤生物學角度,根據肝癌冷循環微波刀的療效,決定是否選擇TACE和治療次數等如對于獲得完全消融者,復發轉移的機會較少,可行一次TACE評價冷循環微波刀療效,然后隨訪觀察,而不予其他治療;如僅獲得基本消融或聯合TACE治療結果為亞根治性者,容易復發轉移,仍需要聯合多次TACE治療,必要時重復冷循環微波刀;對于獲得部分消融或聯合TACE治療結果為姑息性者,說明有活性腫瘤病灶的存在,則不僅需要聯合多次TACE,還需要聯合其他類型的治療。

本研究的不足之處在于治療組治療的例數太少,隨訪時間不長及單中心研究，還需要進一步增加例數,延長隨訪時間，聯合多中心開展大規模、多中心、隨機對照研究。

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