我院不合理靜脈輸液用藥情況分析

諸林俏，周 璇，黃 晨

（溫州醫學院附屬第二醫院藥劑科，浙江 溫州 325027）

靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規手段。據不完全統計，我國住院患者靜脈輸液給藥方式的比例達70%以上，高出國外20%～30%；添加藥物的輸液量占總輸液量的40%～65%[1-2]。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機制等方面的差異，多藥合用有可能導致藥品不良反應（ADR）的發生。為此，筆者對我院2008年8月至12月病區靜脈輸液處方進行了抽查分析，結果報道如下。

1 資料與方法

采用隨機的方法從我院計算機信息管理系統中抽取2008年8月至12月住院患者靜脈輸液處方共4 876張，根據《中國藥典》、《臨床用藥須知》、藥品說明書以及公開發表的國內外文獻，對其中的不合理用藥處方進行系統分類和統計分析。

2 結果

所抽查的4 876張靜脈輸液處方中，共發現不合理處方209張，占所查處方的4.29%，不合理用藥主要表現在藥物配伍、溶劑選擇、給藥頻次、劑量濃度、給藥途徑等方面。具體情況見表1。

表1 不合理靜脈輸液情況

3 分析與討論

我院病區靜脈輸液用藥不合理主要表現在以下幾個方面。

1）藥物配伍不當

維生素C與胰島素合用：維生素C具有強還原性，在體內脫氫形成可逆性氧化還原系統，使胰島素失活，可導致血糖升高，因此二者不能配伍使用。

甘露醇與地塞米松合用：甘露醇的水中溶解度（25℃）為1∶6，屬過飽和溶液，容易析出沉淀，特別是在室溫偏低時常析出結晶，需用熱水（80℃）溫熱、振搖溶解后才能使用。地塞米松為白色或類白色結晶性粉末，幾乎不溶于水，其注射液為有機酸鈉鹽，內含0.2%亞硫酸氫鈉（抗氧劑）。兩者混合，可能析出甘露醇的結晶，患者使用后易引起電解質平衡紊亂，導致低血鉀[3]。

右旋糖酐與維生素K1合用：右旋糖酐能作用于血小板的膜，可改變其表面電荷，阻止紅細胞及血小板聚集，降低血液黏滯性，不利于維生素K1止血。

西米替丁與山莨菪堿注射液合用：西米替丁可通過血腦屏障，具有一定的神經毒性，可引起頭暈、嗜睡、疲乏和精神障礙等現象，應避免與中樞抗膽堿藥同時使用，以免加重中樞神經毒性反應[4]。

中藥注射液配伍問題：中藥注射液成分復雜，與其他藥物配伍易發生理化反應，降低藥效或發生藥理拮抗[5]。調查發現，痰熱清注射液與氯化鉀合用、丹香冠心注射液與維生素B6聯用較多見。氯化鉀等強電解質與中藥注射液合用后可加速中藥中不穩定成分的變化，ADR發生率上升，而丹香冠心注射液中含有酚羥基，具有鞣質的性質，與維生素B6注射液配伍后產生沉淀[6]。中藥注射液在沒有安全資料的情況下，建議不與其他藥物混合使用，應單獨滴注。

2）溶劑選擇不當

多烯磷脂酰膽堿用0.9%氯化鈉注射液（NaCl）作溶劑：多烯磷脂酰膽堿在0.9%NaCl中會析出結晶顆粒，對人體產生危害。正確方法為應用葡萄糖注射液（GS）稀釋。

呋塞米注射液用5%GS稀釋：5%GS的pH為3.2～5.5，而呋塞米注射液的pH為8.5～10，在酸性環境中呋塞米易發生沉淀。呋塞米注射液靜脈給藥時宜用0.9%NaCl稀釋。

注射用兩性霉素溶于0.9%NaCl：0.9%NaCl為電解質溶液，兩性霉素能被電解質鹽析出來，使膠體粒子聚集而產生沉淀，故只能加在5%GS中靜脈滴注。

氯化鉀注射液溶于20%脂肪乳注射液：脂肪乳是靠乳滴間陰離子的相互排斥作用達到穩定，加入陽離子藥物會破壞這種平衡，使脂肪乳微粒聚集，給患者用藥造成潛在危險[7]。

乳酸紅霉素用0.9%NaCl或GS溶解：乳酸紅霉素滴注液的配制在pH為6.0～8.0時穩定，若直接用0.9%NaCl溶解稀釋，則會形成團塊，故應先用注射用水5.0 mL將其溶解后再加入0.9%NaCl內靜脈滴注；如選用GS作溶劑，則需要在每500 mL中加入5%碳酸氫鈉0.5 mL調節溶液pH至6.0左右后再使用。

3）給藥頻次不當

統計資料顯示，處方中抗生素給藥次數不合理占整個不合理用藥處方的49.76%，問題比較突出。如頭孢替安4.0 g+0.9%NaCl 500 mL，1 次 /d；依替米星 0.2 g+0.9%NaCl 250 mL，2 次 /d等。頭孢替安屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發揮依賴于體內血藥濃度較長時間維持在最低抑菌濃度（MIC）以上，其殺菌效應與體內血藥濃度在 MIC以上的時間成正比，與最高濃度無關，主要用于細菌的繁殖期。而大多數β-內酰胺類抗生素半衰期很短，抗菌后效應（PAE）較弱。因此，除個別半衰期很長的藥物（如頭孢曲松）可每天給藥1～2次，其余半衰期較短者每天的劑量分3～4次給藥效果較好，且不易產生細菌耐藥性。相反，依替米星等氨基苷類抗生素屬于濃度依賴型抗生素，其療效取決于單位時間的高濃度，殺菌作用隨著藥物濃度的增加而增強，PAE也隨著藥物濃度的增加而延長。因此氨基苷類每天多次劑量改為每天1次的給藥方案能增強療效，并減輕其耳、腎毒性。

4）劑量濃度不當

如鹽酸萬古霉素2支（0.5 g/支）+0.9%NaCl 100 mL，劑量過大可導致血栓性靜脈炎、紅斑樣或蕁麻疹樣變態反應，正確用法為每1.0 g鹽酸萬古霉素至少用200 mL以上的輸液溶解稀釋，并且要緩慢滴注。又如克林霉素磷酸酯1.2 g+0.9%NaCl 100 mL，克林霉素使用濃度過大，說明書要求600 mg的本品應加入不少于100 mL的輸液中，且滴注時間不少于20 min。

5）給藥途徑不當

有些藥物僅能靜脈注射，不能靜脈滴注。如質子泵抑制劑奧美拉唑注射液加入5%GS 250 mL中靜脈滴注。奧美拉唑注射液性質不穩定，容易變色，需專用溶劑溶解后，立即靜脈注射。又如甲鈷胺是一種內源性的輔酶B12，應采用肌肉注射或靜脈注射方式給藥。而有病區將其加入10%GS 500 mL中靜脈滴注。葡萄糖具有還原性，甲鈷胺遇到氧化-還原性物質易失效，且該藥見光易分解，而靜脈滴注需要時間較長，因此不適宜用靜脈滴注方式給藥。

靜脈輸液由于是大劑量的藥液直接輸入患者的靜脈，因此，其安全性尤為重要。隨著醫藥產業的發展，藥物品種繁多，新藥層出不窮，醫師很難迅速更新藥物信息。同時由于專業及時間上的限制，醫師對某些藥物的理化特性、藥動學、藥效學知識欠缺，及對藥物間相互作用、禁忌證、不良反應缺乏全面了解等都是造成不合理用藥的原因。不合理的用法用量不僅造成經濟上浪費，還增加了ADR和耐藥性的發生。本次調查結果發現，我院輸液應用上還存在著不合理現象，提示藥師應進一步參與臨床藥學實踐，提高醫務人員對合理用藥重要性的認識，更好地掌握各種藥品的適應證、禁忌證、用法用量和不良反應等，使患者用藥更安全、有效、經濟。

[1]曲 虹，周學東.常用抗菌藥物靜脈給藥配制及使用時應注意的問題[J]. 中國藥師，2005，8（4）：342-343.

[2]胡鴻濤.靜脈輸液的趨勢與臨床應用[J].廣西醫科大學學報，2002，19（7）：60.

[3]楊毓瑛，陳 文.不合理用藥分析手冊[M].上海：上海科學技術出版社，2000：29，249，313.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第15版.北京：人民衛生出版社，2004：49，428，429.

[5]鄧羽明.中西藥并用的合理性和配伍禁忌淺探[J].實用中醫內科雜志，2006，20（4）：393-394.

[6]馬瑞生，謝廣艷，翟所迪.靜脈藥物配制中心臨床輸液配伍禁忌的調研[J]. 中國藥物應用與監測，2006，2（5）：10.

[7]蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2004：112.