189例抗菌藥物不合理應用的評價與分析

谷慧峰，李淑敏，孫淑敏

（河南省漯河市第三人民醫院，河南 漯河 462000）

抗菌藥物臨床應用較廣泛，而其不合理應用導致了不良反應增多、細菌耐藥性的增長與傳播以及治療失敗等嚴重后果。為此，筆者對我院婦產科、普外科、腦外科、骨外科等應用抗菌藥物較多的科室進行了重點調查，分析抗菌藥物不合理應用情況，以促進目前用藥現狀的改善，使之更趨合理、有效。

1 資料與方法

資料來源于我院2006年8月至2009年3月隨機抽查的病歷5 269份，其中婦產科及大外科應用抗菌藥物病歷2 393份。詳細記錄患者信息，包括住院號、姓名、性別、年齡、入院時間、住院科別、臨床診斷、藥物過敏史、入院后體格檢查等情況，為患者建立藥歷并分類歸納，對抗菌藥物應用的合理性進行評價分析。評價標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及新版《藥理學》。

2 結果

圍手術期抗菌藥物預防性應用率達100%，個別病例預防用藥選藥失當，抗菌藥物抗菌特點與預防目的不符。抗菌藥物應用藥歷占總藥歷的45.42%；不合理應用抗菌藥物共189例，占抗菌藥應用藥歷的7.90%。具體不合理應用情況見表1。

3 分析與討論

抗菌藥物無指征應用表現在無指征地預防和無指征地治療應用。如外科清潔手術中常見的皮膚表層纖維瘤或脂肪瘤的切除以及疝氣手術，一般手術時間僅 30～40 min，手術后以局部消毒、換藥即可，不宜常規使用抗菌藥物預防術后切口感染。外科住院患者中有一部分因外傷致全身多處軟組織損傷，患者一般年紀較輕、抵抗力較強，入院后體格檢查中大多數患者體溫、血常規正常；傷口表淺、癥狀較輕者應以局部消毒及使用外用藥，不宜常規使用抗菌藥物靜脈滴注預防感染。如果這部分患者避免使用抗菌藥物，將降低抗菌藥物使用率10%左右。預防用藥時，抗菌藥物的選擇應依據預防目的而定，預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能污染菌種類選用，如結腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物[1]。調查發現，個別醫生在術前0.5～2 h選擇阿米卡星注射液作為術中及術后預防感染。阿米卡星屬氨基苷類抗生素，具有神經肌肉阻斷作用，麻醉患者應用時可發生某種程度的呼吸窘迫或麻痹，若再同用常規神經肌肉阻斷藥時，阻斷作用會加深，時間延長。如果在手術結束時給予氨基苷類抗生素，正在恢復的患者會突然發生嚴重的呼吸暫停（窒息），導致呼吸抑制時間延長，甚至發生致命性呼吸抑制。因此，手術患者在麻醉開始時預防使用阿米卡星，存在潛在藥物相互作用。一些醫生不了解某些抗菌藥物的抗菌特點，以致在預防術后切口感染或治療皮膚軟組織細菌感染時，選擇了第3代頭孢菌素。根據抗菌藥物的抗菌譜特點，結合不同地區的革蘭陽性細菌的耐藥狀況，筆者建議，預防術后切口感染或治療皮膚軟組織細菌感染，宜選用耐酶青霉素或第1代頭孢菌素。

表1 189例抗菌藥物不合理應用情況

臨床在細菌感染的治療過程中，普遍存在“不出院不停藥”的現象，療程偏長。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h[1]，特殊情況除外。聯合用藥適用于病原菌尚未查明的嚴重感染和單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，以及單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染，通常采用2種藥物聯用。皮膚多發軟組織損傷的創傷表淺，一般無厭氧菌生長環境，單用青霉素類或第1代頭孢菌素即可，不需聯合甲硝唑抗厭氧菌治療。而且青霉素或第1代頭孢菌素在其抗菌譜內，對厭氧球菌和梭狀芽胞桿菌亦有抗菌作用。

細菌感染性疾病治療時，確定抗菌藥物最佳方案，要求有疾病的臨床正確診斷、詳盡的藥理學知識及微生物學因素（如細菌學診斷和體外藥物敏感試驗）3個方面的資料[2]。但后兩者常常考慮較少或被忽視，導致臨床治療感染時病原學檢測率及藥物敏感試驗率偏低（＜30%），致使抗菌治療缺乏針對性及過度聯合用藥。而抗菌藥物知識的缺乏導致抗菌治療時選藥錯誤、抗菌譜重復以及用藥存在潛在藥物相互作用。近幾年，通過《抗菌藥物臨床應用指導原則》的宣傳貫徹，抗菌藥物使用頻率和強度逐年下降，但各醫療機構仍不同程度地存在抗菌藥不合理應用現象。因此，應采取相應的有效措施，加強抗菌藥物合理應用監管，使之應用更趨合理。

[1]夏國俊，張春華.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：144-146.

[2]李 端，殷 明.藥理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2003：338.