300例小兒肺炎的病原體及中醫證型分布特點的臨床研究

呂玉霞，柳琳琳，蘇玉明，尹宏濤

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省中醫研究院，黑龍江 哈爾濱 150036)

2008年 5 月世界衛生組織(WHO)報道［1］，小兒肺炎是5歲以下兒童最主要的死亡原因，每年全球范圍內5歲以下肺炎患兒約有1.56億，其中1.51億發生在發展中國家，中國約有2100萬，在我國每年死于肺炎的5歲以下患兒約有7.4萬。降低小兒肺炎死亡率和發病率，其關鍵在于明確發病原因，準確的辨證分型，制定相應的預防和治療措施。中醫藥治療小兒肺炎有自身的優勢，小兒肺炎中醫證型受多因素的影響，因此探討小兒肺炎中醫證型的分布情況，對提高療效具有一定的指導意義。我們與遼寧中醫學院等6所中醫藥高等院校兒科，在2002年～2004年進行的國家“十·五”科技攻關項目“小兒肺炎中醫證治規律研究”及2005年～2007年進行的國家科技部攻關計劃課題“以小兒肺炎為示范建立辨證規范及中醫療效評價方法體系的研究”過程中，對300例黑龍江地區小兒肺炎住院患兒之病原體及中醫證型的分布特點進行了回顧性分析研究。現將研究結果報告如下。

1 臨床資料

自2002年6月～2007年6月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院兒科病房住院的4937例急性肺炎患兒中，篩選病例300例，其中男性168例，女性132例。年齡≥1歲且<3歲者137例，≥3歲且<7歲者109例，≥7歲且≤14歲者54例。

2 病例選擇

2.1 診斷標準

2.1.1 西醫診斷標準 按照中華人民共和國衛生部1986年《小兒四病防治方案》小兒肺炎診斷依據及1987年全國小兒呼吸疾病會議制定的標準［2］。

2.1.2 中醫診斷標準 依據1994年國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［3］及普通高等教育“十五”國家級規劃教材《中醫兒科學》肺炎喘嗽常證診斷標準［4］。

2.2 病例納入標準

①符合西醫小兒肺炎診斷標準者;②符合中醫小兒肺炎喘嗽診斷標準者;③年齡≥1歲且≤14歲者;④監護人知情同意。

2.3 病例排除標準

①已確定診斷肺炎，但不是細菌性、病毒性肺炎及肺炎支原體肺炎者;②小兒肺炎重癥及有并發癥者;③小兒肺炎伴有原發性心血管、肝、腎及造血系統和精神神經系統疾病者;④年齡<1歲且>14歲者。

3 觀察項目及方法

3.1 臨床觀察項目

3.1.1 肺炎的臨床指標 發熱、咳嗽、痰壅、喘促、肺部聽診細濕啰音。

3.1.2 中醫辨證分型

①風寒閉肺證:惡寒發熱，無汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白。舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。

②風熱閉肺證:發熱惡風，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。

③痰熱閉肺證:壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

④濕熱閉肺證:身熱不揚，咳聲重濁，痰多粘稠，色白或黃。肢體困倦，腹脹，納呆，溲赤。舌苔黃膩，脈滑。

⑤毒熱閉肺證:高熱持續，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘。舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數。

⑥陰虛肺熱證:病程延長，低熱出汗，面色潮紅，干咳無痰。舌質紅而干，苔光剝，脈細數。

⑦肺脾氣虛證:病程延長，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無力，納差，便溏，面色淡白，神疲乏力，四肢欠溫。舌質偏淡，苔薄白，脈細無力。

3.2 客觀化指標

①舌象:選用Sony Cybershot DSC－W1型數碼照相機采集，每日1次，共錄入180例。

②肺部啰音:選用美國3M公司生產的電子聽診器采集，每日1次，共錄入180例。

③胸片:拍攝后統一選用Sony Cybershot DSC－W1型數碼照相機采集，療前、療后各1次，共錄入300例。

將采集的信息統一輸入電腦，分析并進行數據錄入，共錄入180例。

3.3 病原學檢測方法及判定

3.3.1 病原學檢測方法 住院當日取患兒靜脈血，做病毒、肺炎支原體、血細胞分析檢測;用ELISA法檢測病毒特異性IgM抗體，呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)3、7、11 型、甲型流感病毒(IV)，病毒病原學檢測的試劑盒由北京科斯塔公司提供;用顆粒凝集法檢測肺炎支原體(MP)IgM抗體，肺炎支原體病原學檢測的試劑盒由日本富士株式會社提供;用核酸熒光染色技術，配合激光流式分析系統進行血細胞分析，血細胞分析儀型號:XT1800i。

3.3.2 結果判定 病毒抗體陽性采用酶聯比色法，P/N(被檢血清OD值/陰性對照孔OD值)≥2.1;肺炎支原體IgM抗體根據反應圖像判定陽性結果;細菌性肺炎血細胞分析示，白細胞升高或(和)中性粒細胞增多。

3.4 統計學處理

數據用SPSS 13.0統計軟件處理，以頻數、百分數作統計描述，組間比較用確切概率法χ2檢驗。

4 結果

4.1 小兒肺炎常見病原體與發病年齡的關系 結果見表1。

表1 小兒肺炎常見病原體在不同發病年齡組分布情況［n(%)］

4.2 小兒肺炎常見病原體與發病季節的關系 結果見表2。

表2 小兒肺炎常見病原體在不同發病季節分布情況［n(%)］

表3 小兒肺炎常見病原體在不同中醫證型間分布情況［n(%)］

4.3 小兒肺炎常見病原體與中醫證型分布的關系 結果見表3。

4.4 小兒肺炎各中醫證型分布與發病年齡的關系 結果見表4。

表4 小兒肺炎中醫證型在不同發病年齡組的分布情況［n(%)］

4.5 小兒肺炎中醫證型分布與發病季節的關系 結果見表5。

表5 小兒肺炎中醫證型在不同發病季節的分布情況［n(%)］

5 討論

小兒肺炎的發生是多種因素共同作用的結果。大致包括病原因素、免疫因素、年齡因素、環境因素、飲食因素、生活起居因素、心理因素等諸方面，其中病原體感染是小兒肺炎的主要發病因素［5］。

本次研究中細菌性肺炎78例，占26.00%;病毒性肺炎 108例，占 36.00%;支原體肺炎 58例，占19.33%;混合感染性肺炎56例，占18.67%，說明在本次研究中病毒是小兒肺炎的主要病原體。在病毒性肺炎中已確定的病毒72例，占病毒性肺炎總數的66.67%;未確定的病毒36例，占33.33%。在已確定的病毒性肺炎中流感病毒最多，占已確定的病毒性肺炎總數的51.39%;呼吸道合胞病毒次之，占29.17%;腺病毒最少，占19.44%，與國內報道呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎的主要病原體有所不同［6］，這可能與本次研究納入的年齡組有一定的關系。

小兒肺炎常見病原體與發病年齡有相關性(P<0.05)。病毒性肺炎主要見于嬰幼兒，已確定的3種病毒性肺炎在1～3歲患兒中所占比例最大，其中呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒分別為 76.19%、71.43%、64.86%;在未確定的病毒性肺炎中1～3歲26例，占72.22%，說明病毒性肺炎在3歲以下患兒中發病率最高，這可能與3歲以下嬰幼兒免疫功能發育不完善有關。1～3歲的幼兒IgG水平相當于成人的60%，IgA水平相當于成人的22%［7］。肺炎支原體肺炎主要見于年長兒，支原體肺炎58例，其中1～3歲18例，占31.03%;3+～7歲31例，占53.45%;7+～14歲9例，占15.52%，說明在本次觀察中支原體肺炎在學齡前兒童中最為常見，與一些相關報道有所不同［8，9］。

小兒肺炎常見病原體與發病季節無相關性(P>0.05)，但有一定特點。細菌性肺炎以春冬季最多見，其中春季30例，冬季28例，共占74.36%;病毒性肺炎、支原體肺炎、混合感染性肺炎均以春季最多見，所占比例分別為62.04%、56.90%、51.79%。這可能與北方地區冬春季低溫寒冷，相對干燥，使呼吸道黏膜分泌功能降低，黏膜細胞分泌IgA減少，絨毛上皮細胞的排泄作用減弱不暢，纖毛運動緩慢，病原體易附著在黏膜上有關。

小兒肺炎常見病原體與中醫證型分布無相關性(P>0.05)。在本次觀察中各病原體引起的小兒肺炎中醫辨證均以風熱閉肺證和痰熱閉肺證多見。但不同病原體感染有一定的特點，如呼吸道合胞病毒感染主要見于痰熱閉肺證，肺炎支原體肺炎感染主要見于風熱閉肺證。

中醫證型分布與發病年齡有相關性(P<0.05)。本次研究納入的300例病例中，在住院當日辨證無風寒閉肺證，一是因小兒生機蓬勃，疾病傳變迅速，風寒之邪很快入里化熱，轉化為其他證型;二是因風寒閉肺證多為小兒肺炎發病的初期，病情較輕無需住院治療。風熱閉肺證184例，1～3歲74例，占40.22%;3+～7歲72例，占39.13%;7+～14歲38例，占20.65%，說明小兒肺炎風熱閉肺證7歲以下患兒所占比例最大。痰熱閉肺證101例，其中1～3歲55例，占54.46%，說明痰熱閉肺證在1～3歲肺炎患兒最多見。毒熱閉肺證11例，1～3歲患兒8例，占72.73%，說明毒熱閉肺證多見于幼兒組肺炎患兒。肺脾氣虛證僅在7+～14歲肺炎患兒中見到1例，可能與該患兒有反復呼吸道感染病史有關，正虛邪戀，耗氣傷陰，加之患兒肺常不足，脾常不足，所以就診時表現為低熱、少氣懶言、飲食欠佳、乏力、舌淡、苔白、脈細無力。

中醫證型分布與發病季節有相關性(P<0.05)。風熱閉肺證春季95例，占51.63%;痰熱閉肺證春季59例，占58.42%，說明風熱閉肺證和痰熱閉肺證在春季多見，可能是春季氣候干燥多風且春季陽氣逐漸生發，易感受風溫之邪，風溫之邪入里化熱則轉化為風熱之證;熱邪熾盛，灼津煉液成痰，痰熱交結則形成痰熱閉肺證。濕熱閉肺證僅在夏季見到3例，說明夏季易感受暑濕之邪。毒熱閉肺證11例，春季5例，冬季4例，兩季共9例，占81.82%。

明確小兒肺炎的諸多發病因素及證型的相關性，對小兒肺炎的診斷和治療有積極的指導意義。

［1］Igor Rudan，Cynthia Boschi－Pinto，Zrinka Biloglav，et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia［J］.Bulletin of the World Health Organization，2008，86(5):408－416.

［2］李興華.兒科疾病診療標準［M］.上海:上海醫科大學出版社，1997:120－128.

［3］國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準－中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:78.

［4］汪受傳.中醫兒科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:70－71.

［5］呂玉霞，賽琴，裴鑫，等.內外合治法治療小兒病毒性肺炎的療效觀察［J］.中醫藥學報，2007，35(2):31－33.

［6］秦銘，田曼，夏雯，等.兒童社區獲得性肺炎的病原學研究［J］.臨床兒科雜志，2008，26(4):312－315.

［7］王宇清，季偉，陳正榮，等.蘇州地區冬春季兒童急性肺炎的病毒病原學研究［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2007，27(4):614－616.

［8］董傳莉，謝懷珍.不同年齡組支原體肺炎臨床分析［J］.蚌埠醫學院學報，2008，33(3):333－335.

［9］董宗祈.肺炎支原體感染的致病機制與治療的關系［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22(4):243－245.