雙鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折

宋將 孫建華

脛骨平臺骨折是膝關節常見的關節內骨折，SchatzkerⅤ、Ⅵ型常為高能量損傷所致，多合并嚴重的關節塌陷、脛骨髁分離、軟組織損傷和膝關節穩定裝置的破壞，處理不當容易導致膝關節疼痛、不穩定和功能障礙。2003年3月至2008年5月本院應用雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者，男58例，女18例，平均41歲(25～63歲)。致傷原因:車禍傷42例，高處墜落傷18例，砸傷16例。均為新鮮閉合骨折。傷后手術時間2～9 d，平均7 d。其中SchatzkerⅤ型51例，SchatzkerⅥ型25例。伴前交叉韌帶損傷者8例，后交叉韌帶損傷者2例，半月板損傷者5例，側副韌帶撕裂3例。所有患者均行膝關節正、側位X線片，三維CT重建檢查，懷疑有半月板或交叉韌帶損傷的行膝關節MRI檢查。

1.2 方法 手術在氣囊止血帶下進行。采用膝前外側聯合后內側縱切口，保持兩切口間皮橋寬度＞7 cm。骨膜外顯露脛骨平臺，沿半月板下橫行切開關節囊向上推開，探查關節腔內損傷情況，首先重建平臺。直視下在塌陷關節面下方2～2.5 cm處用窄骨刀開一骨窗或通過本身的骨折窗，緩慢撬起塌陷的關節面，使關節面平整，用1到2根克氏針于關節面下方0.5 cm處平關節面穿過做臨時固定，關節面下骨缺損取自體帶皮質髂骨塊或人工植骨條植骨，植骨要足量壓實。將鈦重建鋼板預彎后于脛骨后內側固定骨折，外側行鎖定板置入固定。在C型臂透視下觀察整復固定滿意后，拔出克氏針。對伴半月板破裂的如為邊緣撕裂，用2-0可吸收縫線縫合修補;如為體部破碎無法修補則行部分切除;前交叉韌帶止點撕脫骨折者經脛前內側克氏針鉆孔鋼絲固定;后交叉韌帶止點撕脫骨折者予空心螺釘或鋼絲固定;合并側副韌帶損傷的Ⅰ期修復。術后不用石膏固定，鼓勵患者早期進行功能鍛煉。

2 結果

76例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～36個月，平均18個月，全部獲骨性愈合。無切口皮膚壞死、感染，無關節面塌陷，無關節不穩，無內固定松動、斷裂。治療效果參照Rasmussen膝關節功能評分標準，按照疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性5個項目綜合評分，優良率為86.3%。典型病例見圖1。

圖1 SchatzkerⅥ型左下肢脛骨平臺骨折

3 討論

脛骨平臺骨折后，關節面解剖復位、支撐植骨和堅強的內固定被認為是脛骨平臺骨折復位的三要素。

3.1 術前損傷程度評估 術前僅X線片不能完全了解骨折及膝關節損傷程度，CT應做為常規檢查，明確骨折線走向和骨折塊位置、體積、形狀、移位方向和關節面塌陷程度。必要時可行MRI檢查以了解韌帶及半月板的損傷情況。

3.2 手術切口的選擇 本組手術采用改良雙切口［1］，即膝前外側直切口聯合沿脛骨內側緣的后內側切口，保證兩切口間皮橋寬度＞7 cm，與傳統的前正中切口相比，避開了脛骨前缺血區域，保證了皮瓣血供，減少了術后皮膚壞死機率，且無伸膝裝置損傷，有利于術后膝關節功能的正常恢復;雙切口同時顯露內外側平臺，直視下復位精確可靠，便于植骨及鋼板的置入固定，還有利于處理半月板、側副韌帶和交叉韌帶的伴發損傷。

3.3 骨折整復及固定方法 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折常有內、外髁分離，關節面塌陷，呈粉碎性骨折。復位時應以大的、移位小的骨折塊作為復位參考面，或以脛骨棘殘留面作為參考面整復關節面;同時應用植骨塊充分填塞關節面下方所殘留的空腔。作者采用外側鎖定板+內側重建鋼板固定骨折塊。鈦重建鋼板韌性好，具有良好的塑形，能使鋼板充分貼附骨面。鎖定鋼板整合了動力加壓與鎖定內固定支架的優點，既可以產生軸向加壓又不影響血供;其螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，螺釘松動的發生率極低，固定牢固。應用雙鋼板固定將解剖復位后的脛骨平臺和脛骨上段形成完整而堅固的整體，能夠有效地對抗由于剪力、壓力及旋轉應力造成的畸形，穩定關節，防止關節面的塌陷，避免長時間的外固定，有利于術后早期功能鍛煉，改善膝關節功能。而且雙鋼板的應用解決了單鋼板偏心性固定的不足。生物力學研究表明，脛骨外側鋼板聯合內側小鋼板固定后，脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側鋼板固定的4倍［2］。

3.4 術后膝關節功能鍛煉 根據“早鍛煉，晚負重”原則指導患者分階段行功能鍛煉:①術后第1天即鼓勵患者行股四頭肌等長收縮及踝關節活動，促進血液回流，減輕腫脹;②術后第3天，用CPM行膝關節功能鍛煉，避免膝關節粘連、僵直;③術后3個月后，此時膝關節屈伸功能基本恢復，骨折多已達影像學愈合，可逐步由部分負重鍛煉過渡到完全負重鍛煉。

［1］賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折.臨床骨科雜志，2007，103:271-272.

［2］羅從風，高洪，仲飚，等.雙鋼板固定法治療高能脛骨平臺骨折.中華創傷骨科雜志，2004，6:24.