手術(shù)聯(lián)合放療治療直腸癌療效觀察

許慶軍 王素霞 趙桂珍 趙華鋒

術(shù)后局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的主要原因之一。如何降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)提高遠(yuǎn)期療效，選擇合理的治療方案是臨床亟待解決的問(wèn)題［1-2］。隨機(jī)臨床研究已證實(shí)輔助放療可明顯提高腫瘤的局部控制率。輔助放療一種為術(shù)后輔助放療，主要優(yōu)點(diǎn)為腫瘤范圍及病理明確，無(wú)過(guò)度治療問(wèn)題，但術(shù)后瘤床血供差，小腸蠕動(dòng)少，相應(yīng)治療毒性大;另一種為術(shù)前輔助放療，可使腫瘤退縮，分期降低，且術(shù)前腫瘤細(xì)胞富氧，對(duì)放射較敏感，治療毒性反應(yīng)小，但可能對(duì)早期和已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者做過(guò)度治療。如何優(yōu)化手術(shù)和輔助放療模式是直腸癌綜合治療臨床研究的重要課題。基于充分利用術(shù)前、術(shù)后放療的優(yōu)勢(shì)，作者自1998年10月至2008年10月，對(duì)Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者進(jìn)行了手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后放療綜合治療的臨床研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 病例選擇:具有明確病理診斷，血常規(guī)、尿常規(guī)和心、肝、腎功能正常，可接受手術(shù)及放射治療.1998年10月至2008年10月，焦作市二人民醫(yī)院收治患者260例，男144例，女116例，男∶女=1.28∶1，年齡28～70歲，平均58歲，KPS≥70。病變位于直腸上段31例，中段112例，下段117例。分組:手術(shù)加術(shù)前、術(shù)后放療“三明治”綜合治療(A組)92(男51，女41)例，平均57歲;術(shù)后放療(B組)98例，男54例，女44例平均61歲;單純手術(shù)(C組)70例，男39例，女31例，平均56歲。各組相關(guān)臨床因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組病例資料比較(例，%)

1.2 方法 A組術(shù)前放療采用快速超分割法，以6 mV或15 mVX線前后對(duì)穿照射，前、后野上界在第5腰椎下緣，兩側(cè)界在真骨盆外1～2 cm，下界在肛門緣下1～1.5 cm，DT15 Gy/6f/3 d，于第4天行根治性手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月左右推量放療，照射野同前，劑量為:Ⅱ期病例DT 35 Gy/3.5周，Ⅲ期病DT40 Gy/4周。B組術(shù)后1個(gè)月左右行放療，照射野同A組，照射劑量為 DT50 Gy/5W。C組為單純根治性手術(shù)。隨訪至2006205，A組6例失訪，B組和C組各4例失訪，失訪者按死亡計(jì)算，隨訪率94.6%。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，用Kap-lan-Meier法計(jì)算生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，用Log-rank法進(jìn)行差異檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病例局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率 A組局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較B組及C組均明顯降低(P＜0.05);B組與C組比較，局部復(fù)發(fā)率亦明顯降低(χ2=40.613，P＜0.01)，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率改善不明顯(χ2=0.159，P＞0.05，表2)。C組術(shù)后局部復(fù)發(fā)最短3個(gè)月，最長(zhǎng)32個(gè)月，88.4%為2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

表2 3組病例治療局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較(%)

2.2 3組病例治療后3、5年生存率比較 A組、B組和C組3年生存率分別為86.9%(80/92)，62.2%(61/98)和51.4%(36/70)(χ2=15.141，P＜0.01);5年生存率分別為68.5%(63/92)，54.1%(54/98)和 41.4%(29/70)(χ2=4.218，P ＜0.05)。A組和B組的遠(yuǎn)期生存明顯高于C組，其中尤以A組的遠(yuǎn)期生存率最高。

2.3 并發(fā)癥 A組病例經(jīng)術(shù)前快速超分割放療后無(wú)1例發(fā)生術(shù)后吻合口瘺及腹部和(或)會(huì)陰部傷口延期愈合，A組、B組Ⅰ，Ⅱ級(jí)放射性腸炎發(fā)生率分別為7.6%(7/92)和6.1%(6/98)(χ2=0.164，P ＞0.05)，均未影響治療，且在整個(gè)療程結(jié)束2周后消失。患者無(wú)惡心嘔吐及尿急尿頻等嚴(yán)重消化道反應(yīng)和膀胱刺激癥狀。兩例患者在治療后1年出現(xiàn)會(huì)陰部、陰囊部頑固性水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。所有病例未發(fā)生吻合口瘺、腸穿孔、放射性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

局部復(fù)發(fā)往往決定直腸癌的預(yù)后。無(wú)局部復(fù)發(fā)者5年生存率達(dá)85%，而有局部復(fù)發(fā)者5年生存率僅23%。這就是可切除直腸癌需采用輔助治療的原因.目前在歐美較多的腫瘤中心對(duì)T3N1～2M0或T4N0～2M0患者趨向行術(shù)前放療，結(jié)果均提示局控率可提高［3-5］。Wolmark等［6］研究表明術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，還有研究顯示術(shù)后放療有生存得益，因而美國(guó)國(guó)立癌癥研究所在推薦術(shù)后輔助放療為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。為綜合術(shù)前和術(shù)后放療的各自優(yōu)點(diǎn)，并克服兩者的不足，可用“三明治”的治療方法，即術(shù)前先給與一定量的照射，術(shù)后再補(bǔ)量放療，臨床觀察證實(shí)可以提高患者的生存率，晚期并發(fā)癥并沒(méi)增加。一般術(shù)前放療有兩種方式:短程高劑量放療后立即手術(shù)或常規(guī)放療45～50.4 Gy后4～6周手術(shù)。我們選擇術(shù)前短程高分割劑量放療，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)，術(shù)后根據(jù)病理適當(dāng)推量照射，避免了過(guò)度治療。文獻(xiàn)［6］報(bào)道的術(shù)前放療劑量多在20 Gy以上，作者的經(jīng)驗(yàn)以15 Gy/6f/3 d，行術(shù)前放療，術(shù)中病灶易于剝離，出血較少，說(shuō)明這種方式安全可靠，且局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均明顯低于術(shù)后放療組和單純手術(shù)組。一般認(rèn)為術(shù)前常規(guī)分割放療后間隔一段時(shí)間再手術(shù)，可使放療引起的急性反應(yīng)得到恢復(fù)，且可給予腫瘤足夠的退縮降期時(shí)間，提高保肛率。本組資料局控效果尚滿意，對(duì)保肛有無(wú)意義應(yīng)作進(jìn)一步探討。本組患者經(jīng)短程術(shù)前照射后，術(shù)后并未出現(xiàn)吻合口瘺及傷口延期愈合，能在術(shù)后按計(jì)劃做補(bǔ)量放療，提示這種療法安全性較高。個(gè)別患者在治療后出現(xiàn)會(huì)陰、陰囊部頑固性水腫，推測(cè)可能與局部組織纖維化，血液回流不暢有關(guān)，這一癥狀經(jīng)處理可緩解，不影響患者的生存質(zhì)量。故而，作者認(rèn)為“三明治”式綜合治療模式值得推廣。近年來(lái)三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療應(yīng)用于直腸癌的治療，有望進(jìn)一步降低放療并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后放療能否提高遠(yuǎn)期生存率，各家報(bào)道尚不一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純輔助放療提高腫瘤局控率比生存率更有意義。目前對(duì)同期輔助放化可提高局控率和生存率已有共識(shí)，術(shù)前或術(shù)后的同期放化療已日趨成為輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)模式。本組資料中，“三明治”組的3、5年生存率較優(yōu)，可能得益于局控率較高或是多數(shù)患者曾加用化療之故。

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