米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)的臨床觀察

吳婷婷

以往對(duì)于妊娠12～16周流產(chǎn)一般都采取經(jīng)陰插管注藥加鉗刮術(shù)，因操作繁瑣，難度大，易逆行感染，患者痛苦大，副作用多，現(xiàn)在我們已經(jīng)放棄此法;對(duì)于16～28周者多采用直接經(jīng)腹依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入術(shù)，因其容易發(fā)生蛻膜殘留，我們對(duì)此做了改進(jìn)。自2000年12月到2009年9月我們應(yīng)用米非司酮配伍依沙吖啶聯(lián)合應(yīng)用于12～28周妊娠流產(chǎn)，并與同期單用依沙吖啶流產(chǎn)及米非司酮配伍米索前列醇經(jīng)陰道給藥和口服法進(jìn)行了對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2000年12月到2009年9月12～16周妊娠住院接受流產(chǎn)的健康婦女260例 其中初產(chǎn)婦148例、經(jīng)產(chǎn)婦112例，肝腎功能均正常，排除嚴(yán)重內(nèi)科疾患，均經(jīng)彩超檢查核實(shí)孕周及胎盤定位與宮頸從解剖學(xué)內(nèi)口到外口的長(zhǎng)度。

1.2 研究方法 260例孕婦隨機(jī)分成兩組，研究組100例，對(duì)照組160例。對(duì)照組又隨機(jī)分成兩組，即A組(60例)與B組(100例)。因B組系用同一藥物兩種不同給藥途徑，故又將B組分成B1組(6O例)、B2組(40例)。

1.2.1 藥物應(yīng)用方法 研究組米非司酮150 mg，共1次，口服藥物的同時(shí)即給予經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg;對(duì)照組:A組為經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg。B1組為米非司酮25 mg，3次/d，共6次，總量是150 mg。服完于次晨經(jīng)陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg。對(duì)無(wú)效或?qū)m縮弱者間隔6 h 再放 200 ～400 μg。總量不超過(guò) 1500 μg。B2 組:米非司酮用法同B1組.服完次晨空腹口服米索前列醇600 μg。對(duì)無(wú)宮縮或?qū)m縮逐漸減弱者，間隔6 h加服600 μg，總量亦不超過(guò)1500 μg，再觀察48 h無(wú)宮縮者為失敗。研究組與對(duì)照A組從經(jīng)腹注入依沙吖啶開(kāi)始觀察并記錄宮縮開(kāi)始時(shí)間及胎兒、胎盤排出時(shí)間。B組從口服米索前列醇或于陰道首次放米索前列醇開(kāi)始觀察并記錄宮縮開(kāi)始時(shí)間及胎兒、胎盤排出時(shí)間。

1.2.2 疼痛分級(jí) 根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)和主訴分四級(jí)。I級(jí):無(wú)痛或稍感不適，活動(dòng)自如，無(wú)出汗;Ⅱ級(jí):輕度疼痛，可忍受，合作，微出汗;Ⅲ級(jí):中度疼痛，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安，合作欠佳，出汗伴肢冷;Ⅳ級(jí):重度疼痛，不能忍受，出汗伴肢冷。

1.2.3 觀察指標(biāo) 宮縮開(kāi)始時(shí)間，胎兒流產(chǎn)時(shí)間，胎盤排出時(shí)間，流產(chǎn)程，出血量，疼痛分級(jí)，副反應(yīng)，流產(chǎn)效果及宮頸長(zhǎng)度對(duì)產(chǎn)程、流產(chǎn)痛的影響。

1.2.4 流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 胎兒及胎盤完整娩出者為完全流產(chǎn);胎兒娩出后胎盤滯留者為不全流產(chǎn)。兩者合計(jì)為成功率，末次用藥48 h后妊娠仍繼續(xù)者為失敗。

1.2.5 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥次數(shù)及劑量研究組米非司酮150 mg，共1次.總量為150 mg.口服藥物的同時(shí)即給予經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg，均1次成功。對(duì)照A組依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注入成功58例，用藥48 h后無(wú)效2例，改用米非司酮50 mg口服，12 h后配伍米索前列醇經(jīng)陰道放藥1次成功。對(duì)照Bl組陰道放藥600ug，1次成功40例(66.67%)、2次成功16例(26.67%)、3次成功2例(3.33%)，失敗 2 例改用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入。對(duì)照B2組口服米索前列醇600ug，1次成功32例(8O%)，2次成功2例(5%)，服藥48 h無(wú)效應(yīng)6例(15%)，改用依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注入，均在36 h之內(nèi)流產(chǎn)。

2.2 研究組與對(duì)照A組流產(chǎn)成功時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組流產(chǎn)成功時(shí)間的比較

兩組平均宮縮開(kāi)始時(shí)間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。研究組平均胎兒流產(chǎn)時(shí)間明顯短于對(duì)照A組，差異有高度顯著性(P＜0.01)，研究組平均胎盤娩出時(shí)間短于對(duì)照A組，差異有顯著性(P＜0.05)，平均總流產(chǎn)程研究組短于對(duì)照A組，差異有高度顯著性(P＜0.01)。

2.3 各組流產(chǎn)效果的比較見(jiàn)表2。

表2 流產(chǎn)效果的比較(例，%)

研究組100例均獲成功，胎盤、胎膜完整排出84例，完全流產(chǎn)率為84%，不全流產(chǎn)16例，其中胎盤粘連或小葉殘留8例行鉗刮術(shù);胎膜不全8例，其中4例因胎膜殘留1/3～1/2行鉗刮術(shù)，4例殘留1/4～1/3未作處理，24 h后自行排出。對(duì)照A組成功58例，胎盤胎膜完整排出36例，完全流產(chǎn)率為62%;不全流產(chǎn)22例，其中胎盤殘留或粘連6例、胎膜不全16例，均行清宮術(shù)。對(duì)照B1組60例放藥1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例，其中胎盤胎膜完整排出50例，完全流產(chǎn)率為80%;不全流產(chǎn)10例，其中胎盤粘連不下5例，胎盤部分粘連或胎膜殘留3例、胎盤早剝2例，均行清宮術(shù)。對(duì)照組B2組成功34例、失敗6例;胎盤胎膜完整排出32例，完全流產(chǎn)率為80%，其中有2例胎盤胎膜殘留，行清宮術(shù)。

2.4 宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程、流產(chǎn)痛比較 對(duì)照A組產(chǎn)痛程度明顯高于研究組與對(duì)照B組。4組孕婦的宮頸長(zhǎng)度2.5～3.5 cm 90例，平均總流產(chǎn)程7 h;3.6～4.5 cm 108例，平均總流產(chǎn)程10 h;4.6～5.5 cm 52例，平均總流產(chǎn)程 12 h。見(jiàn)表 3、表4。

表3 疼痛比較(例，%)

由表3可見(jiàn).研究組及對(duì)照B組產(chǎn)痛明顯低于對(duì)照A組，研究組與對(duì)照A組，產(chǎn)痛差異有高度顯著性(P＜0.001)。對(duì)照B1組與對(duì)照B2組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。通過(guò)宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程比較，發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程時(shí)間關(guān)系極為密切，宮頸越長(zhǎng)，流產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，差異有高度顯著性(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程的關(guān)系()

表4 宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程的關(guān)系()

2.5 副反應(yīng)及處理 對(duì)照B組副反應(yīng)的發(fā)生率為32%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、腹瀉。皮疹伴瘙癢4例、肢體麻木2例、寒戰(zhàn)6例，除寒戰(zhàn)患者給予地塞米松5 mg肌肉注射外，余未作特殊處理，觀察2 h后逐漸好轉(zhuǎn)。用依沙吖啶經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入及聯(lián)合流產(chǎn)法者未發(fā)生不良反應(yīng)。單用依沙吖啶者(對(duì)照A組)副反應(yīng)的發(fā)生率為16%，關(guān)節(jié)腫痛2例、發(fā)熱4例、強(qiáng)直性宮縮伴嘔吐4例，給予鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射，癥狀緩解。

3 討論

3.1 應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流產(chǎn)的缺點(diǎn)主要是副反應(yīng)的發(fā)生率超過(guò)了其他流產(chǎn)法。口服米索前列醇流產(chǎn)成功率低，只占85%，經(jīng)陰道放米索前列醇有21%的孕婦需放第2次或第3次，反復(fù)陰道操作可增加逆行感染的機(jī)會(huì)。

3.2 單用依沙吖啶流產(chǎn)的優(yōu)、缺點(diǎn) 此法成功率較高，是臨床上中期妊娠流產(chǎn)的主要方法.缺點(diǎn)是流產(chǎn)痛時(shí)間長(zhǎng)，重度腹痛發(fā)生率高達(dá)60%。本組有4例出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮，需使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑緩解。胎盤、胎膜的殘留率為36.67%。

3.3 米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合流產(chǎn)法的優(yōu)點(diǎn) 本法流產(chǎn)痛時(shí)間短，重度流產(chǎn)痛的發(fā)生率僅為10%，明顯低于單用依沙吖啶的60%，完全流產(chǎn)率為84%，高于單用依沙吖啶者的60%。清宮率為16%，低于單用依沙吖啶者的36.67%，流產(chǎn)的成功率為100%，高于對(duì)照各組。聯(lián)合用米非司酮與米索前列醇的副作用發(fā)生率為32%，單用依沙吖啶的副反應(yīng)發(fā)生率為16%，聯(lián)用米非司酮與依沙吖啶則未發(fā)生明顯的副反應(yīng)。聯(lián)合流產(chǎn)法能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)流產(chǎn)作用主要取決兩種藥物的協(xié)同作用，米非司酮在分子水平結(jié)合孕酮受體，阻斷孕酮發(fā)揮作用，使子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性增加。而宮頸情況是流產(chǎn)成功的主要決定因素。米非司酮使宮頸膠原纖維降解，宮頸變軟，易于擴(kuò)張，成為加速分娩的因素之一［1］。依沙吖啶主要作用于胎盤，蓄積在蛻膜細(xì)胞的藥物通過(guò)酶作用使細(xì)胞分解、壞死，胎膜剝離致胎兒死亡，依沙吖啶還能使蛻膜細(xì)胞中前列腺素合成及釋放增加，增強(qiáng)子宮肌的收縮，促使胎兒排出。兩種藥物的聯(lián)合作用避免了單用依沙吖啶流產(chǎn)發(fā)動(dòng)宮縮與宮頸成熟的不同步致宮縮過(guò)強(qiáng)，流產(chǎn)程長(zhǎng)，清宮率高等缺點(diǎn)，還能克服聯(lián)合用米非司酮與米索前列醇流產(chǎn)的各種副反應(yīng)。我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)宮頸的長(zhǎng)度與流產(chǎn)痛分級(jí)、流產(chǎn)程時(shí)間有關(guān)，用依沙吖啶流產(chǎn)時(shí)宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)痛、流產(chǎn)程的正相關(guān)關(guān)系更為突出。

3.4 由于中期妊娠宮頸不成熟，擴(kuò)張條件差且宮縮并非自發(fā)，極易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直宮縮，子宮下段擴(kuò)張能力弱，向?qū)m頸方向傳導(dǎo)宮壓能力亦下降，更易出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮痛劇烈、胎盤殘留及軟產(chǎn)道損傷，所以在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前對(duì)宮頸做一定的預(yù)處理顯得尤為重要。米非司酮不僅可對(duì)抗孕酮，刺激子宮平滑肌興奮，使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)早且能加強(qiáng)宮頸膠原纖維分解，松弛和軟化宮頸［2］。

綜上所述，我們認(rèn)為米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)操作簡(jiǎn)便，效果確切，副作用小，值得臨床推廣。

［1］苗俊娥，楊海瀾.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的用藥方法臨床觀察.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，9:565-566.

［2］夏凡荔，段玉銀，等.米非司酮、米索對(duì)利凡諾引產(chǎn)影響的研究.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(9):61.